奥扎格雷钠联合低分子肝素治疗后循环TIA疗效观察

张卉田 于 健

河南郸城县人民医院神经内科 郸城 477150

TIA(短暂性脑缺血发作)是公认的缺血性脑卒中最重要的危险因素,未经治疗或治疗无效的TIA病例,约1/3发展为脑梗死。而后循环TIA一旦发生脑梗死,后果更为严重,为提高其治疗效果,我科于2007-2009年,应用奥扎格雷联合低分子肝素治疗后循环TIA共156例,并与常规治疗组135例对照,现将结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部病例均符合第4届全国脑血管病学术会议通过的诊断标准[1],并经头颅CT和MRI等辅助检查排除相应的颅内病变、脑出血及癫等相似疾病。对有严重肝、肾、心脏功能障碍;有胃溃疡、脑出血病史,以及有出血倾向者不予入选。治疗组156例,男101例,女55例,年龄42～75岁,平均62岁;对照组135例,男91例,女44例,年龄40～76岁,平均64岁。2组在既往疾病、危险因素、发病时间、症状特点及症状持续时间和发生频率等方面均无显著差异,具有可比性。

1.2 用药方法 2组均常规给予控制病因药物,对照组(常规治疗组)用奥扎格雷钠针80 mg加入生理盐水250 ml静滴,2次/d,胞二磷胆碱针0.75 g加入生理盐水250 ml静滴, 1次/d;治疗组在对照组的基础上加用低分子肝素钙针5000 U,腹部脐周皮下注射,1次/12h,7 d为一疗程。

1.3 疗效观察 治疗1周后,症状完全停止发作,为显效;发作次数明显减少和(或)发作时间明显缩短,为有效;症状无变化或发生脑梗死为无效。

1.4 不良反应观察 治疗前后化验血常规和凝血功能,治疗期间密切观察皮肤黏膜、消化道、尿道的出血情况,如有头痛或卒中症状,立即检查头颅CT,排除脑出血。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组总有效率89.1%,明显高于对照组70.4%,见表1。

表1 2组疗效比较

2.2 不良反应 2组治疗前后血小板计数、凝血功能均无明显变化,治疗过程中发现治疗组有4例出现腹部注射部位皮下淤血,未影响治疗,未发现有颅内出血及其他脏器出血等不良反应。

3 讨论

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍,临床症状一般持续10～15 min,多在1 h内,不超过24 h,不遗留神经功能缺损症状和体征,结构性影像学(CT、MRI)检查无责任病灶。TIA是脑梗死的主要危险因素,它是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素致成的临床综合征。其主要的发病机制是主动脉或颅脑动脉粥样硬化病变的基础上发生微血栓或血流动力学改变,导致末梢低灌注,此外,血液黏度增高和椎动脉-锁骨下动脉盗血也与TIA发生有关。

目前治疗TIA的方法除了针对病因采取个体化治疗外,主要有抗血小板和抗凝两种办法,但是,当前国内外所有缺血性脑血管病治疗指南都不建议将抗凝治疗作为治疗TIA的常规方法。《中国脑血管病治疗指南》中只指出:临床上对房颤、频繁发作TIA或椎基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。但是,考虑到后循环TIA一旦发生脑梗死,后果较严重,所以,我们采取更积极的治疗措施,联合应用奥扎格雷钠和低分子肝素钙,以强化抗栓治疗。

奥扎格雷钠是一种应用于临床多年的静脉用抗血小板药物,它是血栓素合成酶抑制剂,能有效地抑制血栓素合成酶,减少血栓素 A2(TXA2)的生成,同时促进前列环素(PGl2)的产生,使血栓形成过程受到有效的抑制,另外奥扎格雷钠还有扩张脑血管,预防脑血管痉挛,降低血液黏稠度,增加血流等作用[3],有利于防止血栓形成,增加侧支循环的开通,有效改善缺血区的血液灌注,从而控制临床症状。

低分子肝素是20世纪70年代发现的一种新型抗凝剂,因其有与普通肝素相比的抗凝优势,故近年来已用于临床多系统疾病的治疗。其优点:(1)平均分子量是普通肝素的1/2～1/3,不易被细胞外基质、血浆蛋白和细胞受体结合而灭活,因此皮下注射生物利用度好,生物半衰期长(2.8～4.1 h),是普通肝素(1 h)的2～4倍,抗凝效果呈明显的剂效关系,1～2次/d给药。(2)抗Xa/Ⅱa活性的比率明显高于普通肝素,即抑制凝血酶产生的作用大于抑制凝血酶活性作用,如普通肝素为1∶1,低分子肝素为2∶1～4∶1,故抗血栓作用强。(3)对已经与血小板结合的因子Xa仍有抑制作用,不易被血小板第四因子灭活,在富含血小板的环境中,比普通肝素更有效。(4)对血小板功能影响小,较少引起血小板减少,减少出血并发症。(5)无需实验室检测凝血指标,使用方便。因此,低分子肝素钙具有较高的抗Xa因子和抗Ⅱa因子活性,对凝血过程有抑制作用,且可防止血小板黏附、聚集,降低血液黏稠度,具有快速和持续的抗血栓形成作用[4],从而可改善末梢血液灌注,减少脑梗死的发生。

奥扎格雷钠和低分子肝素钙具有不同的药物作用机制,二者同时应用,能从多个环节抑制血栓形成,防止血栓进展,并改善循环,具有协同作用。作者3年来应用于156例后循环TIA患者,总有效率89.1%,明显高于单用奥扎格雷患者(总有效率70.4%),说明奥扎格雷钠和低分子肝素钙联合应用治疗后循环TIA确实有效,且无明显不良反应,值得临床推广使用。但因随访困难,随访结果不理想,远期疗效尚待进一步观察研究。

[1] 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.

[2] 赵海涛.奥扎格雷钠联合低分子肝素治疗进展性脑梗死100例临床观察[J].中国实用神经疾志,2009,12(3):44.

[3] 张秋霞.奥扎格雷钠联合低分子肝素钙治疗急性脑梗死 80例分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(4):75.