农村居民医疗消费行为的变化及对策研究—以海门市为例

顾 海，王 伟，王江曼

（南京大学公共卫生管理与医疗保障政策研究中心，江苏 南京 210093）

农村居民医疗消费行为的变化及对策研究—以海门市为例

顾 海，王 伟，王江曼

（南京大学公共卫生管理与医疗保障政策研究中心，江苏 南京 210093）

[目的]针对医疗费用过快上涨的问题，提出政策建议。[方法]采用案例分析法，分析海门市农村居民医疗消费行为的变化及其影响因素。[结果]收入因素、教育因素、制度因素、医疗市场的信息不对称性和医疗市场的不完全竞争性在不同程度上造成了海门市农村居民医疗消费行为的变化，总体上加剧了医疗费用上涨的趋势。[结论]通过加大医疗救助及转移支付的力度、提高教育水平和注重预防保健、采取门诊统筹补偿模式、改革医疗支付方式以及合理配置医疗卫生资源，积极引导农村居民医疗消费行为、有效控制医疗费用。

农村居民；医疗消费行为；影响因素；政策建议

1 引言

传统的农村合作医疗制度是中国农村社会通过集体和个人集资，为农村居民提供医疗保健服务的一种互助互济制度。它是以集体经济为基础，与农村社、队集体核算制度相适应的一项福利事业，其经费主要来源于集体公益金。1978年五届全国人大通过《中华人民共和国宪法》，把合作医疗写入了宪法，到19世纪70年代中期，合作医疗已经覆盖了90%的行政村[1]。世界银行和世界卫生组织把我国农村合作医疗制度称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。

进入80年代，随着家庭联产承包责任制的实行，农村集体经济迅速萎缩，合作医疗制度快速走向了解体。直至1985年，全国实行合作医疗的行政村从90%下降到了5%。进入21世纪后，城乡发展不协调的问题日益突出，中央为解决“三农”问题，促进城乡协调发展，于2002年10月下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，重新启动农村合作医疗制度的建设工作，并称之为新型农村合作医疗制度。该制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，强调了各级政府的筹资责任，在一定程度上确保了筹资的稳定性。

随着新型农村合作医疗制度覆盖面的不断扩大，更多的农民从该制度中获益：2009年参合人口数达 8.33亿人，新农合基金补偿支出受益7.6亿人次，平均每人次补偿金额约为 121.4元[2]。相伴而生的便是农民的医疗消费需求明显释放：2009年全国县医院、乡镇卫生院和村卫生室的诊疗人次共计30.8亿人次，比2008年增加了 2.9亿人次；县医院和乡镇卫生院的入院人数从2008年的6666万人增长到7727.2万人，增长了近16%[2]。这一现象加剧了医疗费用的上涨趋势。影响医疗费用上涨的因素有很多，如政府对医疗卫生部门的财政投入不足、政府不能及时解决医疗服务市场的信息不对称问题、政府对收费调控力度弱和监督缺陷等[3]，但最终都是通过作用于医疗消费主体的行为而产生影响的。因此，本文以海门市为例，在深入分析当前农村居民医疗消费行为的变化特点及其影响因素的基础上，针对性地提出有效控制医疗费用过快上涨的政策建议。

2 海门市农村居民医疗消费行为变化的特点

海门市辖21个镇、1个乡，总人口100.13万。2008年实现地区生产总值360亿元，财政总收入41.03亿元，农民人均纯收入超9000元。截至2009年底，新农合参合率达98.55%，筹集资金8597.78万元。在卫生资源方面，全市拥有县级医院3家，乡镇卫生院27家，中心医院6家。乡镇卫生院于2002年产权制度改革后，现已全部改制为私营医院，6家中心医院和3家县级医院均为公办医院。

对海门市农村居民医疗消费行为变化特点的分析主要从以下两方面进行：一方面是就医机构的选择，即选择市内各级医院或者市外大医院；另一方面是就医方式的选择，即选择门诊或者住院。

2.1 市内乡镇医院住院比例提高

从图1中可以看出，虽然县级医院仍是住院人次最多的医疗机构，但其所占比重有逐渐下降的趋势，已从2005年的63.6%下降到了2009年的44.9%；反之，中心医院和乡镇医院所占的比重则有逐年上升，其中乡镇医院的上升趋势尤为明显。其原因可能与乡镇医院改革后运营效率的提高和其对部分转往市级医院住院的病人的截留有关。

制度经济学的产权理论认为，产权的调整必然是为了对付新的外部性问题所做出的有意识的努力的结果。公办医院由于产权不明确，缺乏竞争及提高效率的内在激励机制，医疗交易行为会造成较大的负外部性问题，运营过程中存在较大的社会成本。海门市27个乡镇医院现已全部改制为私营医院，原来的负外部性被内在化，激励医院通过竞争来提高运营效率，吸引了更多的医疗消费者住院治疗。同时，乡镇医院对病人的截留也在一定程度上造成其住院比例提高。微观经济学认为，市场中的企业是以利润最大化为最终目标。改制后私营的乡镇医院也不例外，在逐利动机的诱导下，这些医院会在住院转院治疗方面设置障碍，截留部分想转往市级医院或中心医院住院的病人，从而为自身创造更多收益。

图1 海门市农村居民市内历年门诊就医人次变化（单位：万人次）

2.2 市外大医院就医趋势上升

如表1所示，海门市前往市外大医院就诊的人数不断上升，从2005年到2009年，市外医院住院人次增长幅度达到111.3%。分析其原因，一方面因为海门地理位置优越，到南京、上海、苏州等城市交通便捷，并在这些城市有多家定点医院，极大地方便了居民及外出务工人员就医。更重要的是，由于农村居民收入水平和医疗待遇水平不断提高，由道德风险所引致的对医疗服务的过度需求，使得医疗服务供给相对不足，导致其价格上涨。相对较高的价格而言，医疗服务质量显得相对低下增强了医疗消费者转向价格稍高但医疗服务质量相对较好的市外医院就医的倾向。由于市外大医院医疗成本较高，次均住院基金支付金额逐年增加，2009年已经增加到了2005年的2.9倍。随着市外就医人次的上升，市外住院费用的上涨对总住院费用上涨的拉动作用不断增强，造成医疗费用急剧上涨。

表1 海门市农村居民外出住院人次和基金支付变化

2.3 就医方式向住院倾斜

海门市农村居民的就医方式出现向住院倾斜的现象，2009年门诊与住院人次比已经由 2006的92.22下降到了40.24。随着海门市新型农村合作医疗制度的不断完善，待遇水平逐年提高，尤其是住院待遇有了较大改善，起付线降低、报销比例和封顶线提高、药品目录的药品种类增加。再加上人们保健意识增强，对新型农村合作医疗制度的认知程度提升，农村居民更倾向于选择住院治疗。另外，一些治疗时间长、花费高的慢性病如果按门诊治疗报销比例相对有限，这也会促使患者进行住院治疗住院治疗费用远远高于门诊治疗费用，因此，农村居民就医方式向住院倾斜也是导致医疗费用过快上涨的原因之一。

图2 海门市农村居民市内门诊人次与住院人次的相对变化

3 海门市农村居民医疗消费行为变化的影响因素

3.1 收入因素

收入水平对医疗支出的影响存在两种效应，即直接效应和健康效应[4]。直接效应指随着收入水平的提高，个体对健康的需求随之增加，因而医疗支出水平提高；健康效应指收入水平较低的个体，通常其健康状况也较差，更容易受到疾病的侵扰，因而医疗支出水平较高。由于收入水平的提高对健康状况的改善存在“边际效用”递减规律，因此，健康效应的强弱一般与经济发展水平成反比关系。

从现实情况来看，随着海门市经济发展水平的不断提高，收入水平对医疗支出的健康效应逐渐弱化，直接效应相对表现为逐渐增强。因此，其总体效应显现为医疗支出水平逐渐提高，见表2。

表2 海门市农村居民纯收入和医疗保健支出费用

3.2 教育因素

图3 就医去向与文化程度关系

医疗消费行为的变化除了受收入因素的影响之外，还受到教育因素的影响。受教育程度高的人具有较高的疾病预防和治疗意识，同时，疾病会给其带来更大的机会成本，因此，同等情况下其可能具有更高的医疗服务需求。在实地调研过程中，我们将文化程度分为文盲/半文盲、小学、初中、高中（高职）及中专、大专及以上5个等级，并依次赋予权重为1、2、3、4、5，用加权平均值来衡量文化程度的高低。从图3可以看出，无论是门诊还是住院，随着文化程度的提高，患者的就医等级都在逐级上升。

3.3 制度因素

由于新型农村合作医疗制度以大病统筹为主，用于门诊报销的基金有限，只保障了极少部分人的看病问题，农民普遍觉得“小病不能报，得大病的几率又很小”。另外，随着农民收入水平的提高，受收入水平对医疗支出直接效应的影响，门诊量和住院量都有所上升。然而，由于住院报销待遇逐年提高，住院费用对农民就医的约束效应相对于门诊费用来说在逐渐减弱，住院人次的增长速度快于门诊人次的增长速度，造成医疗费用急剧上升。

3.4 医疗市场的信息不对称性

信息不对称问题在市场经济中普遍存在，在医疗市场更加严重。病人和医方之间的信息不对称，造成了医疗市场的两大缺陷[5]：首先，病人不能够对医疗提供者的价格和质量的差别进行评判。因此，一旦患大病需要进行住院治疗时，出于对医疗质量及安全因素的考虑，病人及其家属更倾向于到县级医院等信誉较好的公办医院进行住院治疗；其次，医生与病人之间存在不完全的委托—代理关系。作为有缺陷的代理人，医生会推荐不必要的诊疗项目。因此，医生会诱导需求，利用其医疗咨询者的身份来增加个人收入。

3.5 医疗市场的不完全竞争性

医疗市场竞争不足是一个严重问题。虽然海门市内医院不存在完全垄断现象，但3家县级公办医院以其优质的医疗服务质量、先进的医疗技术水平和丰富的医疗卫生资源，足以在海门市内形成寡头垄断的局面，致使其它乡镇医院无法与其进行竞争。垄断必然伴随着超额利润的形成，先进的医疗技术设施及其产权特征导致医疗服务成本高昂。因此，医疗市场的不完全竞争性导致医疗费用居高不下。

4 积极引导农村居民医疗消费行为、有效控制医疗费用的政策建议

4.1 加大医疗救助及转移支付的力度

加大医疗救助及转移支付的重点在于增加低收入农民的“收入”，提高医疗服务的可及性，从而改善其健康状况。这样不仅可以减弱高收入群体收入水平对医疗支出的直接效应，而且可以增强低收入群体收入水平对医疗支出的健康效应，从而有效控制医疗费用过快上涨。另外，通过医疗救助及转移支付，还可以使更多的低收入农民受益于新型农村合作医疗制度，从而提升社会整体的健康福利水平。

4.2 提高教育水平、注重预防保健

受教育程度越高的居民，保健意识越强烈，能形成良好的生活习惯，并有一定的预防疾病的能力。由此可见，提高农村居民的教育水平意义重大。而提高教育水平的目的是为了有效预防疾病，因此，加大对预防保健和健康教育等方面的公共卫生投入是十分必要的。通过这些工作，实现“预防为上”，从而大幅提高农民的健康水平，并且有效控制医疗费用。

4.3 采取门诊统筹补偿模式

门诊人次与住院人次比下降，一方面与新型农村合作医疗制度住院保障水平提高有关，另一方面也缘于门诊可报病种、费用的可报比例有限。采取门诊统筹的补偿模式，不仅可以提高医疗保险基金的使用效率，而且还可以提高参合农民的受益率。卫生部专家组在湖北等地的调查显示，实行门诊统筹之后，由于补偿水平提高，参合农民的看病需求得到释放，门诊就诊率提高，从而提高了参保农民的受益率[6]。

4.4 改革医疗支付方式

医疗支付方式在费用控制方面具有明显的杠杆作用，不同的支付方式会对医疗服务供给产生不同的行为导向，从而导致不同的医疗资源配置。现行新型农村合作医疗制度的医疗支付方式大多是实行按服务项目付费，在这种支付方式下，医方的收入与提供的医疗服务项目呈正相关关系，促使医生为了谋求更多的利益产生诱导需求的倾向，最终导致医疗费用不合理上涨和医疗资源的浪费。因此，进行医疗支付方式改革，不仅可以规范医生的医疗行为，而且还可以有效控制医疗费用的过快上涨。可以尝试推行总额预付制、单病种最高限价等。

4.5 合理配置医疗卫生资源

由于信息不对称导致的对优质医疗服务的过度需求，以及对基础性医疗卫生资源的大量闲置是医疗费用过快上涨的重要原因。因此，政府应在信息不对称的医疗市场发挥作用，弥补市场失灵，优化医疗卫生资源的配置。如制定市内医院和市外医院、市内各级医院之间差异化的基金结报比例，将有助于引导就医人群由市外医院向市内医院、市内高级医院向基层医院的流动，从而起到优化医疗卫生资源配置、提高医疗基金使用效率和有效控制医疗费用过快上涨的作用。

[1] Xuedan You, Yasuki Kobayashi. The new cooperative medical scheme in China[J]. Health Policy,2009,91:1-9.

[2] 卫生部. 2009年我国卫生事业发展统计公报[EB/OL]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/pgb/201006/47783.htm.[2010-06-13].

[3] 姜燕燕,尹 洁.医疗服务费用过快上涨的原因及对策研究[J].价格理论与实践,2006,(9):39-40.

[4] 封 进,秦 蓓.中国农村医疗消费行为变化及其政策含义[J].世界经济文汇,2006,(1):75-88.

[5] (美)詹姆斯·亨德森.健康经济学[M].北京:人民邮电出版社,2008.

[6] 桂 莉,叶金国.新型农村合作医疗门诊统筹基金支付方式研究[J].人口与经济,2009,(6):90-93.

R-05

B

1003-2800（2010）06-0540-04

2010-08-05

教育部人文社会科学研究一般项目——农户需求视角下的新型农村合作医疗制度研究（08JA840016）

顾 海（1965-），男，江苏南京人，博士，博士生导师，主要从事公共卫生管理与医疗保障政策研究。

闫云丽）