大量输血后纤维蛋白原和血小板的临床观察

2010-03-08角述兰陈晴莎杜斌

当代医学 2010年15期

角述兰陈晴莎杜斌

在临床上输血是抢救大出血患者的重要手段。随着外科手术的发展，越来越多高尖端手术在临床上开展，继之大量输血愈加频繁用于临床手术中，但是大量输血可能导致严重的输血不良反应。随着输血理论、血液采集和成分分离技术的不断进步，成分输血已成为当今最为科学的输血方法，但如果使用不当，单纯大量输注红细胞而忽视了出凝血功能的监测及凝血因子和血小板的及时补充常可发生严重的凝血功能障碍[1]。本研究的目的是观察在大量输血后纤维蛋白原和血小板变化，以供临床上输血参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组为择期手术患者25例，其中男14例，女11例，年龄17～65岁。疾病种类包括：膀胱肿瘤、直肠癌、脊柱侧弯、肝内外胆管结石等。术中出血量为(5318.2±2463)ml，输血量为(5718.2±2179.4)ml。

1.2 方法全部患者于术中及术后24h输血量＞3500ml。监测项目：输血前和输血后测定纤维蛋白原(FIB)和血小板(Plt)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)。

2 结果

2.1 输血前后Plt、FIB的改变患者术前Plt、FIB正常，术中及术后24h内输血＞3500ml后，Plt、FIB明显下降。结果见表1。

2.2 输血前后凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)的改变患者术前PT、APTT、TT正常，术中及术后24h内输血量＞3500ml后，PT、APTT、TT延长。结果见表2。

3 讨论

大量输血定义为：24h内快速输入相当于患者自身一个血容量或更多血液的输血。3h内输入血液量相当于50%血容量。发生持续大出血的患者4h内至少输入4U红细胞悬液[2]。患者在进行大手术时，可能由于各种原因导致大出血，需要大量输注晶体液、胶体液、全血和各种其它血液制品以维持血容量和血液的功能。

表1 输血前后Plt、FIB的改变情况(，n=25)

注：输血前后两两比较，P＜0.01。

时间 plt(×109/L) FIB(ρ/g.L-1)输血前 225.58±61.8 4.1±1.5输血后 88.20±40.5 3.0±1.1

表2 输血前后凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间 (TT)的改变情况

本组患者术前Plt和 FIB在正常范围内。在24h内输血量＞3500ml后，血小板计数明显下降。患者在手术过程中大量出血时，体内血小板丧失, 并且在大量输入无活性血小板的血液成分后，会导致稀释性血小板减少。当血小板计数大于100×109/L时一般无出血倾向，血小板计数接近65×109/L或更低时便可出现出血倾向[3]，因此大量输血时，应注意观察有无出血倾向，同时监测血小板计数。血小板计数由于可能存在消耗性的下降及应激状态下脾肝骨髓的释放作用。从出血量来简单估计血液中的血小板数量的变化是很不可靠的，科学的做法应多次监测血小板计数，以指导血小板的输注。有文献报道患者的血小板计数应维持在50×109/L，否则应考虑输注血小板[4]。大量输血过程中随着血液的稀释纤维蛋白原是最先缺乏的凝血成分,纤维蛋白原水平的测定也有助于及时了解患者的凝血功能的变化。正常凝血过程中纤维蛋白不断形成，又不断裂解处于动态平衡。纤维蛋白原质量浓度在0.5～1g/L的范围内即可保证正常止血[5]。但在休克、出血、大量输血时胞浆素原被激活为胞浆素，导致纤维蛋白原和(或)纤维蛋白原过度溶解，且具有其它影响凝血系统功能的因素和发生其它凝血因子的缺乏。因此围术期纤维蛋白原质量浓度应保持在1g/L。本组患者术前凝血功能正常，本组患者术前出、凝血时间均在正常范围内，术中及术后输血24h内输入3500ml后,PT、APTT、TT指标延长(P＜0.05)。出血和凝血时间发生改变的主要原因有:失血患者由于快入低于体温的库血使体温明显降低,低体温会使血小板功能和凝血因子活性降低,造成非凝血因子缺乏性凝血障碍;大出血本身造成大量血小板及凝血因子流失;止血过程中的消耗和大量输血的稀释作用等。