ICU耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌院内感染的防控

朱旭阳 林雪峰 陈朴 支晓阳

近年来，鲍曼不动杆菌(AB)对碳青霉烯类药物的耐药日益严重。重症监护病房(ICU)的患者容易感染耐碳青霉烯类AB，现就我院ICU患者感染的和ICU环境监测中检测到的耐碳青霉烯类AB做同源性分析，并实施院内感染防控策略。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 2007年5月～2009年5月我院ICU患者标本中检测到的38株非重复的耐碳青霉烯类AB和ICU环境中检测到的5株耐碳青霉烯类AB。标准菌株为大肠埃希氏菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.1.2 仪器和试剂 分离培养基购自法国生物梅里埃公司的哥伦比亚琼脂。鉴定及药敏采用法国生物梅里埃公司ATB Expression配套的ID 32GN鉴定卡和ATB G-5药敏板条，及德国西门子公司的MicroScan WalkAway 96配套的NUC33复合板。CHEF-Mapper XA型脉冲电泳仪为美国Bio-Rad公司产品。限制性内切酶ApaI为上海申能博彩公司产品。

1.2 方法

1.2.1 菌株鉴定和药敏 细菌的分离培养参照《全国临床检验操作规程》，鉴定及药敏试验严格按照ATB Expression和MicroScan WalkAway 96的标准操作程序来执行。

1.2.2 环境监测 我院ICU环境监测的部位包括空气、物体表面、医疗器械和医务人员的手。采样严格按照卫生部《消毒技术规范》要求进行。

1.2.3 脉冲场凝胶电泳(PFGE)分析 将培养过夜的细菌用低熔点胶灌模，蛋白酶K50℃消化48h，限制性内切酶Apa I酶切12h，PFGE:1%的琼脂糖凝胶，0.5×TBE缓冲液，14℃，电压6V/cm，电场角度120°，脉冲时间5～20s，电泳22h，分子量标记物λLadder。电泳后EB染色，紫外灯观察结果。分型参照Tenover等[1]的方法进行。

1.2.4 院内感染防控策略 首先2%过氧乙酸对医疗器械(包括呼吸机相关物品及内部、湿化瓶、雾化物品、听诊器等)、物体表面(包括地面、台面、拖鞋、床栏等)擦拭或浸泡，对环境熏蒸，紫外线消毒空气、台面、地面。然后参照美国CDC标准预防措施[2]，根据患者入住ICU前自身情况和来自科室流行病学资料，进行危险程度分级，实行分级防控策略。

1.2.4.1 一级防控 患者入住ICU前已感染耐碳青霉烯类AB，来自科室近1个月有耐碳青霉烯类AB流行趋势，患者有皮肤(黏膜)破损，易发生交叉感染的，应执行单间隔离(或区域相对隔离)；单独一套治疗用具，专人护理，减少床位更换，加强对患者环境的日常清洁消毒，患者生活污物(尤其是痰)密封然后焚烧处理；明确规定并执行医生、护士和护工的手在进行每项医疗操作前后的清洗；同时对空气、物体表面、医疗器械进行消毒。

1.2.4.2 二级防控 有病原菌携带或感染，但无耐碳青霉烯类AB携带或感染，来自科室近1个月无耐碳青霉烯类AB流行趋势，可由一级防控转为二级防控，可不执行单间隔离(或区域相对隔离)，其他同一级防控。

1.2.4.3 三级防控 无病原菌携带或感染，无皮肤(黏膜)破损，勿需隔离。

2 结果

2.1 耐碳青霉烯类AB对12种抗生素的药敏结果 43株耐碳青霉烯类AB对头孢他啶、头孢吡肟、氟喹诺酮类药物的耐药率100%，含舒巴坦的复合制剂耐药率为97.7%(42/43)，氨基糖苷类药物耐药率93%(40/43)。见表1。

2.2 脉冲场凝胶电泳(PFGE)分型 PFGE结果显示，43株耐碳青霉烯类AB的酶切电泳条带图谱无差异，证明43株系同一基因型。

2.3 防控策略实施效果 ICU防控策略实施前的10次环境监测中检出耐碳青霉烯类AB的数量：呼吸机管道、雾化湿化瓶、听诊器、床头柜各1株，呼吸机湿化瓶、护工的手、洗手槽周围各2株，医师的手3株，空气、雾化面罩、护士的手、床栏未检出。7月份按1.2.4中消毒方法清洁消毒ICU环境，再进行10次环境监测，未检出耐碳青霉烯类AB。2009年6月份ICU患者检出耐碳青霉烯类AB9株。7月开始环境消毒，实施防控策略。之后耐碳青霉烯类AB的检出逐渐减少，直至11月份患者和环境均没有再检出。

3 讨论

鲍曼不动杆菌是一种革兰阴性的条件致病菌，主要引起肺炎、败血症、尿道感染以及免疫缺陷患者、术后患者感染。ICU患者普遍存在基础疾病，营养状况差，有深静脉插管、人工气道、机械通气史，环境拥挤，特别容易发生院内感染。而一旦感染了耐碳青酶烯类AB，即使经抗感染、营养支持、屏障保护等治疗措施，死亡率还是较高[3]。所以ICU耐碳青酶烯类AB的预防和控制很重要。

表1 43株耐碳青霉烯类AB对12种抗生素的药敏结果

我们采用PFGE对43株耐碳青酶烯类AB进行同源性分析。PFGE分析是目前广泛接受的细菌菌株流行病学研究的分子分型技术，是追踪调查病原体暴发与流行的分子流行病学研究的最有力技术方法[1,4]。本次PFGE结果证明，43株耐碳青霉烯类AB系同一基因型，证实了耐碳青霉烯类AB在ICU的暴发流行。对此，我们采取了一系列的措施。环境消毒后，实行分级防控。2009年6月份ICU患者耐碳青酶烯类AB的感染率为20.4%(9/44)，7月份实施防控策略，到11月份患者和环境未再检出耐碳青酶烯类AB，实施防控策略效果明显。

本次防控前的环境监测发现医务人员的手部耐碳青酶烯类AB检出率高，其中护士手卫生执行情况好于医生。医务人员的手与患者密切接触，是导致院内感染的主要媒介[5]。手卫生在控制院内感染中不容忽视。由于患者的38株耐碳青酶烯类AB全部分离自痰标本，所以我们特别注意与呼吸道有关的操作。接触呼吸道分泌物、呼吸道插管或气管切开后认真洗手；不同患者使用过的氧气面罩及氧气导管必须更换；氧气湿化瓶每天使用后清洗消毒，干燥保存；湿化液用冷开水每天更换；对机械通气的患者采用半卧位姿势减少胃内容物误吸和反流。

在本次ICU耐碳青酶烯类AB院内感染防控中，加强医务人员控制院内感染的意识，强化院内感染专业知识，提高消毒隔离的技术，进行危险程度分级，实行分级防控策略，使防控取得了很好的效果。

[1]Tenover FC,Arbeit RD，Coering RV,et al.Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsed-field gel electrophoresis:criteria for bacterial strain typing[J].J Clin Microbiol,1995,33(9):2233-2239.

[2]Clinical Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].Wayne Pennsylvania:CLSI,2007:M100-S17.

[3]瞿洪平,杨丽,王枫.泛耐药鲍氏不动杆菌院内感染的防治体会:附4例报告[J].内科理论与实践,2006,2(1):134-135.

[4]Watanabe H,Hoshino K,Sugita R,et al.Possible high rate of transmission of nontypeable Haemophilus influenzae,including beta-lactamasenegative ampicillin-resistant strains,between children and their parents[J].J Clin Microbiol,2004,42(1):362-365.

[5]谭琳玲,李亚洁,李瑛.将感染控制在"手"中-手部卫生与医院感染[J].中国医院管理,2005,25(5):21-23.