无创双水平气道正压通气治疗重症哮喘 22例临床分析

曾 葭,卓安山,董 洁

支气管哮喘急性发作经常规治疗大部分可得到缓解,但仍有 1%～3%病情继续恶化,发生严重急性呼吸衰竭,死亡率高达 3.35%～5.82%[1]。此时气道阻力较高,胸廓过度膨胀,呼吸肌处于疲劳状态,若应用呼吸兴奋剂,通气量增加有限,反而可能加重呼吸肌疲劳,氧消耗量增加和二氧化碳的产生增多,加重病情。只有及时采用机械通气,才能提高支气管哮喘的救治成功率,减少死亡率。我院 2002年1月至 2009年8月在其他治疗同时行无创双水平气道正压通气(bi-level positive airway pressure,BIPAP)救治 22例急性重症支气管哮喘患者,取得满意疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例选择:参照 2003年中华医学会呼吸病学分会制定的重症哮喘急性发作的诊断标准[2,3]。选择符合标准的患者 22例,其中男性17例,女性 5例,平均年龄 55岁(46～78岁 ),平均病程 26.5年(10～47年),急性加重时间为14.6 h(4～26 h),22例患者均有平卧休息时胸闷,气短,端坐呼吸、话不成句或不能讲话,焦虑、烦躁或嗜睡,意识模糊,有大汗淋漓,呼吸频率 ＞30次/min,查体有辅助呼吸肌参与和“三凹”征,或有胸腹矛盾运动。双肺闻及广泛哮鸣音,心率 100～180次/min,16例有奇脉。血气分析(鼻导管吸氧 1～2 L/min):pH值7.24～7.50,PO239～86mm Hg,PCO235 ～ 101 mm Hg。

1.2 治疗方法 所选 22例患者入院后常规给予第2、3代头孢菌素加新喹诺酮类抗生素抗感染,沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴胺气雾剂、丙酸倍氯米松气雾剂气道吸入,二羟丙茶碱静脉滴注解痉平喘,甲泼尼松龙 40～160 mg静脉滴注,每 12 h 1次,及祛痰对症治疗,同时给予无创 BIPAP(美国 Respironics伟康公司生产的 BIPAP Vision呼吸机)。同步/定时 S/T模式,PS 8～16cm H2O,呼吸末正压(PEEP)4～6cm H2O,呼吸次数 16～24次/min,吸气上升时间0.05～0.30 s,吸气时间 1.0～1.5 s,调节适宜吸呼比 1∶2～1∶3,平均通气时间 16～20 h/d。

1.3 观察方法 严密观察患者使用无创呼吸机前后生命体征、呼吸困难分级、辅助呼吸肌评分、动脉血气指标(测定酸碱度、动脉氧分压、动脉二氧化碳分压、氧合指数)。无创呼吸机的通气模式、通气参数、使用时间和不良反应,并准确做好记录。

呼吸困难分级评分[4]:1级,除非剧烈运动,无明显呼吸困难(0分);2级,当快走或上缓坡时有呼吸困难(1分);3级,由于呼吸困难,比同龄人步行慢或者以自己的速度在平地行走时需停下喘气(2分);4级,在平地行走 100 m或数分钟后需停下来喘气(3分);5级,有明显的呼吸困难而不能离开房屋 (4分)。

辅助呼吸肌评分[5]:0级,无明显颈部肌肉紧张或周期性收缩(0分);1级,颈部肌肉紧张但无明显的肌肉活动(1分);2级,颈部肌肉有轻微的收缩活动(2分);3级,颈部肌肉中度周期性收缩,不伴有锁骨上窝和肋间内陷(3分);4级,颈部肌肉强烈周期性收缩,伴锁骨上窝和肋间内陷(4分);5级,颈部肌肉强烈周期性收缩,伴腹部矛盾运动(5分)。

1.4 统计学处理 应用 SPSS 10.0软件,所采集数据以均数 ± 标准差(±s)表示,无创 BIPAP治疗前后患者血气指标比较采用配对 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组中 18例患者应用无创 BIPAP治疗后 24、48、72 h时的呼吸频率、心率、血压,较治疗前差异有统计学意义(P＜0.01),血气分析指标 pH值、PCO2、PO2差异有统计学意义(P＜0.01),呼吸困难程度较前好转,肺部啰音减少,表明患者的交感高张状态在通气功能得到改善后明显缓解。见表 1。4例治疗 48 h后症状、体征无改善,血气指标提示PCO2较前增加,PO2改善不明显,其中 3例立即予支气管镜下经鼻气管插管接有创呼吸机使用,2例有创通气后血气改善,予拔管改无创通气后好转。1例气管插管改有创通气后死亡。另 1例家属放弃气管插管死亡。20例抢救成功,成功率 91%。无创通气 18例有效,有效率 82%。死亡 2例,死亡率 9%。

3 讨论

重症哮喘常规治疗仍以吸入支气管扩张剂和静滴糖皮质激素为主,迅速有效地祛除病因、控制感染、祛痰、纠正脱水和纠正酸碱失衡。但少数危及生命的重症哮喘患者需应用机械通气治疗。无创通气已广泛用于急性呼吸衰竭患者的治疗,可以减少插管及呼吸机相关的并发症,特别是呼吸机相关肺炎的发生。

本组 22例使用无创 BIPAP治疗的重症哮喘患者,18例无创通气后呼吸困难程度好转,紫绀改善,呼吸频率由急促变平稳,血气分析好转(P＜0.01),撤机后出院,有效率 82%。说明重症哮喘患者应用无创BIPAP可改善患者通气功能,纠正其呼吸衰竭。无创 BIPAP的优点是:吸气时给予一个较高吸气压(IPAP),起压力支持(PSV)作用,以克服哮喘患者的气道高阻力,减少呼吸功消耗,改善呼吸肌疲劳,降低组织耗氧与二氧化碳的产生,从而起到增加肺泡通气量,改善气体在肺内分布不均的状况,并促进肺泡中氧向血液中弥散,减少无效死腔量。呼气时给予呼气气道正压(EPAP),起外源性 PEEP作用,以对抗哮喘患者所产的内源性呼吸末正压(PEEPi),防止小气道和肺泡萎陷,改善弥散功能,使肺泡内CO2有效排出,增加氧合,从而提高 PO2,降低 PCO2,改善组织缺氧和临床症状。同时减轻由于胸内负压过度波动对血流动力学的不良影响。应注意高PEEPi与支气管痉挛肺过度通气,应避免过高的PSV和 PEEP,否则会引起高肺泡压和血压下降,并发纵隔气肿和气胸[6]。

表 1 无创BIPAP前后症状及血气分析指标变化(±s)

表 1 无创BIPAP前后症状及血气分析指标变化(±s)

注:与上机前比较a P＜0.01,b P＜0.05

观察时间 例数 心率(次/min)呼吸(次/m in)(mm Hg) pH值 PCO2(mm Hg)收缩压PO2(mm Hg)PaO2/FiO2呼吸困难分级(分)辅助呼吸肌评分(分)上机前 22 112±17 27±5 110±21 7.27±0.12 70.6±15.4 60.6±16.3 215±16 3.84±0.41 4.69±0.67上机 2 h 22 104±14 24±5 91±16a 7.33±0.07b 65.1±12.4 85.8±10.3a 229±14a 3.73±0.45 4.32±0.52b上机 24 h 22 91±15a 20±4a 91±14a 7.36±0.06a 56.0±10.5a 95.4±9.7a 252±12a 3.58±0.50 4.00±0.76a上机 48 h 22 89±13a 19±4a 90±12a 7.38±0.06a 51.0±9.3a 95.2±9.0a 248±14a 3.41±0.51a 3.46±0.85a上机 72 h 18 89±14a 18±3a 90±13a 7.42±0.05a 50.0±9.2a 95.5±10.6a 268±13a 3.21±0.33a 2.66±0.73a

本组 1例,在无创通气 2 d后血氧饱和度进行性下降,出现神志改变,因年龄较大(78岁),家属放弃气管插管后死亡。3例分别于第 3天后改为有创机械通气治疗,占 14%;其中 2例因为肺部感染加重,痰栓形成,痰培养生长耐药大肠埃希菌或金黄色葡萄球菌。同时咳嗽排痰能力减弱,血气分析提示PCO2再次升高,改有创通气同时加强气道湿化吸痰,根据药敏积极抗感染治疗,1～2周后好转,拔管改无创通气治疗 1个月后好转。另 1例无创通气后气道痉挛改善不明显,痰培养生长铜绿假单胞菌和光滑念珠菌感染,气道吸出较多痰栓,氟康唑耐药,因血氧改善欠佳,PEEP升高至 6cm H2O,间歇性正压换气(IPPV)20cm H2O,改善不明显,家属对气管插管态度犹豫,待 3 d后同意气管插管,但患者出现血流动力学改变,血压下降,抢救无效死亡。分析无创通气治疗失败原因:(1)感染重,气道痰栓堵塞。(2)压力设置偏高,导致血压下降。(3)患者合并症多,全身情况差。(4)当无创通气效果不理想,需改为有创通气时家属态度不坚决,未能及时气管插管,进行有创呼吸机通气。

总结 22例无创正压通气治疗哮喘的经验,认为以下几点需特别注意:(1)初次接受口鼻面罩治疗前患者有恐惧和焦虑心理,上机前应充分与患者沟通,解除患者抵触情绪,教会患者如何与呼吸机同步和注意事项。(2)无创呼吸机的附属设备易被忽略,如空气过滤装置、呼气装置、温湿化器、鼻/面罩的使用及管理都直接关系到无创通气治疗的成败。(3)IPAP调节先从低压 8cm H2O开始,逐步升高至适宜压力,最高不宜超过 24cm H2O,EPAP压力从 4cm H2O开始,适当调高,最高不宜超过 6cm H2O,须小于 PEEPi。使患者感觉舒适,同时保证小潮气量 6～8ml/kg,通气量 6～10 L/min。注意早期控制低通气策略,注意人机对抗的原因与处理。(4)适度掌握无创机械通气指征,并制定个体化方案,当患者常规治疗后血气指标 PO2＜60 mm Hg,合并 PCO2＞45mm Hg,应及早行无创双水平正压通气,12～20 h/d。症状及血气指标改善后逐步减少每日通气时间至撤机。撤机前后注意监测血气指标。(5)重症哮喘患者可能骤发致死性支气管痉挛,无创呼吸机不能保证较高的氧流量,监测数据受限,如果患者应用无创通气,血氧改善不明显,持续严重低氧血症,建议及早气管插管。(6)不能忽视全身及合并症的治疗,如控制糖尿病、高血压及心衰等。(7)如果患者出现以下各种情况之一时应及早行气管插管接有创呼吸机辅助通气治疗,以免延误抢救时机:气道分泌物多且有排痰困难;颜面部损伤;血流动力学不稳定(支气管哮喘患者长期使用 β2受体激动剂,导致β2受体激动剂反应性下降,发生反常性支气管哮喘,气道反应性增高及诱发心率失常;或因压力设置过高出现血压下降);出现上消化道出血,恶心呕吐频繁;出现神经系统病变,出现神志改变,呼吸节律不规则或不能自主咳嗽排痰;出现严重 CO2滁留,呼吸性酸中毒 pH值 ＜7.2,自主呼吸微弱,出现呼吸心跳停止的。对于危重症哮喘应果断插管上机,以免延误病情。

本组 22例在应用无创呼吸机过程中,未见明显不良反应,耐受良好,未见颜面部损伤、气胸、腹胀等,可能与哮喘病情好转较快,上机时间短,治疗压力较低有关。有少数患者治疗失败需插管上机,须注意插管时机的把握,以免延误治疗。

根据我们初步观察,应用无创通气治疗哮喘急症,疗效好,安全性较高,患者耐受性较好,避免了有创通气带来的痛苦和不良反应。但由于本组研究为回顾性总结,缺少对照组,我们所观察到的血气指标改善不能完全归功于无创正压通气治疗,需进一步行前瞻性的对照研究来证实。

[1]董碧蓉.难治性重症哮喘治疗进展[J].现代临床医学,2005,31(4):290-292.

[2]Global Initiative for Asthma.GINA workshop report,globalstrategy for asthma management and prevention(revised 2006)[S].Available at:www.ginasthma.org.

[3]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案)[J].中华结核和呼吸杂志,2003,26(3):132-138.

[4]Bestall JC,Paul EA,Garrod R,et al.Usefulness of the Medical Research Council(MRC)dyspnoea scale as ameasure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Thoras,1999,54(12):581-586.

[5]Patrick W,Webster K,Ludwig L,et al.Noninvasive positivepressure ventilation in acute respiratory distress without prior chronic respiratory failure[J].Am JRespir Crit Care Med,1996,153:1005-1011.

[6]朱蕾,钮善福.机械通气[M].上海:上海科学技术出版社,2001:154-155.