多层螺旋CT诊断乙状结肠多发憩室炎合并腹腔脓肿1例

贾楠 惠萍 王新江 李天文 陈波

1 病历简介

男性,52岁,间断性下腹痛4年,疼痛加重伴发热3d入院。患者无诱因出现右下腹部疼痛,为阵发性钝痛,间断加重,伴有腹胀,无便血及黑便。查血常规:白细胞10.1×109/L,中性粒细胞0.87。腹部平片:未见明确气液平面及膈下游离气体,局部小肠肠管稍扩张。禁食、禁水、抗炎治疗。疼痛固定于右下腹部,体温逐渐上升至39℃,经退热等治疗后体温降至正常,有少量排便及排气,腹痛明显减轻。患者曾于2005年7月因腹痛行腹部CT检查,提示乙状结肠多发憩室(图1),剖腹探查、腹腔脓肿清除引流术。术中发现腹腔内有约20m l脓液,阑尾有充血水肿,乙状结肠、小肠粘连有脓苔,分离周围组织并有脓性液体渗出约15m l。

自2003年以来反复腹痛入院治疗,2次小肠胶囊镜无阳性发现。结肠镜距肛门35cm以下乙状结肠散在斑片状黏膜充血,血管纹理清晰,活检病理示:慢性结肠炎。

本次入院腹部CT显示:乙状结肠肠壁增厚,有多发散在小囊状透亮影,并有密度增高影围绕,局部系膜呈梳齿状增厚。考虑乙状结肠多发憩室并乙状结肠小肠间渗出性病变(图2～4)。钡灌肠检查:乙状结肠中段多发大小不等突出于肠腔外小囊袋影,肠腔外有一钡斑,有细线样影与肠腔相连(图5)。影像诊断为乙状结肠多发憩室合并炎症改变及憩室破裂小瘘形成。

手术病理:切除乙状结肠长约12cm,黏膜面见多个憩室(图6),憩室深达浆膜层,切除粘连小肠一段长6cm。病理诊断:乙状结肠多发性憩室,小肠浆膜急性化脓性炎伴肉芽组织增生及多核巨细胞反应。

2 讨论

肠憩室是由黏膜和部分黏膜下组织疝入肌层及向外膨出而形成。病理学研究指出患结肠憩室的病人局部结肠肌层增厚,此段肠内压增高;再加上食物、情绪、胆碱能药物等因素作用下,在结肠壁局部薄弱之处可形成憩室,结肠憩室在欧美国家发病率高,在40岁的人群发病率为5%,50岁以上者发病率可达33%～50%,80岁以后可高达50%以上。大多数人没有任何症状,只有10%～25%最终会出现憩室炎,而发生憩室炎者又有15%～20%会产生明显的并发症,如憩室脓肿、瘘、肠梗阻,蜂窝织炎、出血和穿孔[1]。

左侧结肠多发憩室几乎都合并乙状结肠憩室炎,75%的乙状结肠憩室炎发生于50岁以上者。主要表现为左下腹痛、发热及肠管狭窄症状。结肠憩室发病率在世界各地差别很大,尸检检出率达22.9%。史晓林等报道[2],纤维结肠镜检查的60岁以上老年人共4 152例,检出结肠憩室70例,结肠憩室结肠镜检出率仅1.7%。因此通过纤维结肠镜检出憩室的敏感性较低。本病例两次纤维肠镜和胶囊镜检查均未发现病变,因此提示肠镜检查在检出结肠憩室中的不足。而通过钡灌肠和多层螺旋CT的综合运用能够进行准确的定位及定性诊断。

图1 2005年7月腹部CT显示乙状结肠肠壁增厚并多发结节样突出(箭所示),该节段肠管周围有轻度脂肪炎性反应。图2 2007年7月腹部CT显示乙状结肠肠壁多发含气小结节(箭所示),肠管周围脂肪絮状高密度影。图3 为图2上方层面,示下腹部局部含气高密度影,周围肠系膜晕样密度增高影(箭所示),并有迂曲增粗血管。图4 冠状位重建图像,部分小肠肠管增厚,周围有明显肠系膜炎性反应,与乙状结肠有粘连(箭所示)。图5 结肠钡灌肠,见多发大小不等突出肠腔外小囊袋影、局部肠收缩、黏膜粗乱,并见多发钡斑及细线影(箭所示)。图6 手术切除肠管,黏膜面多个小憩室,深达浆膜层

文献报告65岁以上老年人中有65%患有憩室,腹痛约25%是憩室炎引起的[3],CT在检出憩室炎方面很敏感,对于怀疑憩室炎的患者,目前的多层螺旋CT已可以替代钡灌肠检查。急性憩室炎的CT表现为:憩室部位的结肠壁增厚、结肠周围脂肪密度增高、蜂窝组织炎、气泡、脓肿及积液[4,5]。CT在憩室炎诊断和排除中的敏感性达93%、特异性和准确性为100%[6],CT在评价结肠周围并发症上较钡灌肠具有优势[7]。

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