联合入路微创治疗 GardenⅢ /Ⅳ型股骨颈骨折

黄长征,范伟杰,廖瑛,陈志伟,谢雪松,张永虎

(南华大学附一医院骨科,湖南衡阳 421001)

随着人口老龄化及交通、建筑业的发展,股骨颈骨折也逐年增多,该骨折多由较大暴力所致,股骨头血运严重破坏,易产生骨不愈合、股骨颈短缩畸形以及股骨头缺血坏死等并发症。针对 GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折,其治疗方法较为一致,即采用外侧小切口 3枚空心钉内固定。而对于 GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折,必须获得良好的复位,并进行坚强的内固定才能获得较好的临床效果。以往针对闭合复位难以复位GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折,常采用单一的前外侧切口复位内固定,但单一切口创伤大、出血多、手术时间长,因此,笔者采用创伤较小的髋关节前侧小切口直视下复位,联合外侧切口 3枚空心钉内固定微创治疗,取得了较好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005— 2009年间,我院骨科共收治了 65岁以下股骨颈骨折患者 210例,笔者对其中因闭合复位不理想行前侧小切口切开复位联合外侧小切口置入内固定空心钉并获随访的52例股骨颈骨折患者进行回顾性分析,男 22例,女 30例;年龄 22～58岁,平均 45岁。其中高处跌落或摔伤 15例,交通事故伤 37例。受伤到手术时间 2～17 d,平均 3.5d。骨折分型：GardenⅢ型 35例 ,GardenⅣ型17例,其中经颈型 43例,头下型 9例。

1.2 治疗方法 入院后完善相关检查,无明显手术禁忌证后,根据骨折分型,对 GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折(见图 1～2),先行胫骨结节牵引,保持肢体于中立或轻度内旋位,以免肢体处于外旋位,造成对于血运的继续损害。床边 X线片复查,了解复位情况。本组患者为牵引后复查 X线片提示骨折对位欠佳者,采用硬膜外麻醉或全麻,取患者平卧位,臀部垫高 30°,双下肢外展中立位后施加牵引至等长,先作前侧切口,取 Smith-Petersen切口髋关节前侧部分,上起至髂前上棘下方 1～2 cm,长 4～6 cm,经阔筋膜张肌与缝匠肌肌间隙,再经股直肌外侧间隙或股直肌肌腹钝性分离到达髋关节囊。术中注意保护股外侧皮神经及旋股外侧动脉,可向外侧牵开股外侧皮神经,沿着股骨颈轴线方向切开前关节囊2～3 cm,再于股骨头端垂直切口切开 1 cm,形成“T”字形,于股骨颈的上下缘放置窄 Hohman拉钩暴露骨折端。使骨折间隙张开,清除骨折端的软组织及淤血块,再撬拔使之复位。为便于复位,术中在骨折的近端置入 1枚 3 mm斯氏针,直视下复位,确定骨折复位良好后,在大腿外侧,大转子的下方行 4 cm的纵行切口,显露股骨近端外侧,置入 2枚克氏针临时固定以维持复位,术中 C型臂X线机透视,再次确定复位良好后,在大粗隆下方 3～4 cm处与股骨颈平行向股骨头钻入 1枚导针,通过下方股骨距,并与股骨颈轴线与前倾角平行,再置入 2枚相互平行的导针,常规钻孔或丝攻,选长短合适的空心加压螺钉拧入股骨颈内至股骨头软骨下 0.5～1.0 cm,螺纹要超过骨折线。3枚螺钉尽量贴近骨皮质,下方螺钉要求紧沿股骨距上方,上方螺钉在股骨头下 2/3,螺钉呈正三角形或反三角形针尾加压膨大部紧贴股骨外侧皮质,用力旋紧(见图 3)。各方向被动活动髋关节无受限,常规缝合切口。

图1 术前X线片

图2 术前三维CT片

图3 术后X线片示骨折解剖复位,内固定良好

1.3 术后处理 术后穿“丁”型防旋鞋,患肢外展 15°位,并行股四头肌等长收缩锻炼,可取半卧位。4周后在床上做髋关节屈伸功能锻炼。3个月后患肢不负重扶双拐行走,6～8个月后根据骨折愈合情况弃拐,开始下肢部分负重活动, X线片示骨折完全愈合后方可开始完全负重活动,定期门诊复查。

2 结 果

术后无一例出现皮肤感染和下肢深静脉血栓形成。52例患者获得随访,随访时间 1～3年,平均 2年 6个月。根据股骨颈骨折复位后的成角移位和对位程度进行分级：复位优良者,移位不超过 2 mm,成角小于 5°;良好者移位 2～5 mm,成角 5°～10°;一般者,移位 5～10 mm,成角 10°～20°;差者移位超过 10mm,成角大于 20°[1,2]。骨不连指内固定断裂、复位丢失,手术后 6个月仍可见骨折线者。术后 X线发现,52例患者中复位优良者 42例,复位良好者 10例。52例股骨颈骨折患者中,股骨头坏死 6例(11.5%),未发现骨不连患者,骨折愈合且未出现股骨头坏死者 46例(88.4%)。复位优良的 42例中,发生股骨头坏死的 2例(4%);复位良好的 10例中,股骨头坏死 4例(40%)。

3 讨 论

股骨颈骨折多发生在老年患者,由于老年人普遍存在骨质疏松,如平地滑倒或绊倒,由床上或坐椅上跌下,均可导致股骨颈骨折。青壮年则多由高能量损伤所致,如车祸和高处坠落等。股骨颈骨折由于存在骨不连和股骨头缺血性坏死两大并发症,目前其治疗结果仍然难以令人满意。从理论上说,手术时间、手术方法、固定方式以及关节囊减压等均可能对股骨颈骨折愈合和股骨头缺血性坏死产生影响。目前大多数学者认为解剖复位、骨折端获得加压及坚强内固定可有效减少骨不连和股骨头缺血性坏死的发生率,此为 GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折的治疗原则[3]。以 Garden指数判断复位标准[4],正常正位片股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角,侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线,为180°。1级复位正位呈 160°,侧位成 180°。2级复位正位 155°,侧位 180°。3级复位正位小于 150°或侧位大于 180°。4级复位正位小于150°,侧位大于 180°。本组 1级复位 48例,2级复位4例,由于复位过程中透视机不能观察髋关节侧位影像,我们体会只要达到满意正位影像要求,即可行颈内导针插入,之后用蛙式位观察头颈轴位像及导针分布。正位影像复位要求：a)股骨头颈压力骨小梁与股骨内缘皮质解剖对线对位。b)股骨头下缘轮廓线与股骨颈影像无重叠、头颈外缘移行切迹线清晰圆滑。c)肢体旋转位置以触摸髌骨外表面平行于床面为准。Haidukewych等[5]对 73例股骨颈骨折患者进行手术内固定的研究发现,青年人移位型股骨颈骨折经良好复位后,采用现代内固定方法治疗,其首次手术后骨不连和股骨头坏死发生率明显低于那些复位不佳者。虽然大量的文献报道股骨颈骨折可以采用闭合复位内固定,但在临床实际工作中发现,并不是所有的股骨颈骨折均可通过闭合复位达到良好的复位[6]。因此本组病例中,对于移位 GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折采用创伤较小的髋关节前侧小切口直视下复位,联合外侧切口 3枚空心钉内固定微创治疗,所有骨折获得了良好的复位,股骨头坏死的发生率为 11.5%,这一结果较Haidukewych等[5]报道股骨头坏死发生率较低,可能与本组患者随访时间较短有关,笔者将对其进一步随访。

股骨头颈的血液供应来源有三支,支持带动脉(来源于旋股内、外侧动脉)、股骨滋养动脉和股骨头韧带动脉,其中支持带动脉最为重要,通常股骨颈骨折后这些血供受到不同程度的破坏,骨折移位越明显,其破坏越严重,而骨不连与股骨头坏死均与血供密切相关[7]。因此,在进行股骨颈骨折切开复位内固定时,尽量减少手术对股骨头颈血供造成的进一步破坏就显得非常重要。后外侧切口进行股骨颈骨折的切开复位内固定,由于术中破坏了供应股骨头颈的主要动脉-旋股内侧动脉,因此,该术式现已不再应用于股骨颈骨折的治疗。Watson-Jones切口虽然可以在同一切口内完成复位和内固定,且为目前股骨颈骨折切开复位的常用切口,但其手术创伤较大、出血较多,且术中仍然破坏了供应股骨头颈的旋股外侧动脉,对股骨头颈的血供产生一定的影响。本组患者采用的髋关节前侧小切口进行骨折的直接复位与 Molnar等[8]采用的前侧切口均取自传统的 Smith-Peterson切口的一部分,但又与 Molnar有所不同。Molnar作前侧切口时切断股直肌,而本组病例采用的切口无需切断股直肌,且这一用于股骨颈骨折复位的前侧小切口与有些作者采用前侧小切口全髋关节置换术的手术切口相同[9]。该切口与传统的用于股骨颈骨折切开复位内固定的单一前外侧切口相比,本组采用的切口仅从肌间隙进入,无需切断肌肉,因此其手术创伤小、出血少、手术时间短、术后康复快。这也是本组患者采用前侧小切口作为 GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折切开复位的重要原因。

股骨颈骨折发生后,关节囊内的出血及凝血块将增加关节囊内的压力[10]。当关节囊内压力大于舒张压时,股骨头内血流明显减慢,甚至可造成骨细胞坏死。Beek等[11]将生理盐水注入髋关节腔以观察关节腔内压力的变化及对股骨头血运的影响时发现,将 10～35 mL生理盐水注入后引起关节腔内压力增高至 25～88mm Hg,此时股骨头内动脉搏动消失,而将关节腔内盐水穿刺引流后,股骨头内动脉搏动恢复正常。Bonnaire等[12]的研究显示,股骨颈骨折后 6 h髋关节内压力即开始增高,并一直持续到 48h。以上研究表明,股骨颈骨折后造成的关节腔内压力升高对于股骨头的血运有着重要的影响。本组病例术中切开关节囊对关节囊内减了压,解除了囊内压增高对股骨头血运的影响,股骨头血运的恢复和重建对降低股骨头坏死的发生率有一定作用。

综上所述,采用创伤较小的髋关节前侧小切口直视下复位,联合外侧切口 3枚空心钉内固定微创治疗闭合复位难以复位 GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折,与传统的切口相比具有手术创伤小、手术时间短、术中出血少、术后康复快以及减少股骨头坏死的发生率等优点。

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