锁定钢板治疗桡骨远端骨折 30例体会

张爱敏,胡晓亮,秦惠敏,沈燕国,邱永敏

(上海市浦东新区人民医院骨科,上海 201200)

桡骨远端骨折是常见的腕部骨折,也是全身最常见的骨折之一。老年人多发,而青壮年以粉碎性骨折多见。一般认为桡骨远端骨折通过保守治疗就能达到较好的疗效,即使不能得到良好的复位,通过锻炼,也能获得较好的关节功能。目前,一方面随着患者对外观要求及生活质量要求普遍提高,另一方面近年来骨科诊疗技术及内固定材料技术飞速发展,使手术治疗成为较常用的治疗方法[1～3]。手术治疗能提供良好的复位与固定,减少骨折并发症,从而得到满意的疗效。本文通过对 2007年 3月以来使用锁定钢板治疗的 30例桡骨远端骨折病例的随访,总结手术经验、中短期疗效及存在的不足。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 30例,共 32腕,其中男性 14例,女性16例;年龄 16～73岁,平均 47岁。均为闭合性骨折。22例行走时摔倒,4例车祸伤,4例高处坠落伤。3例合并有其他部位骨折或胸腹外伤。根据 Mǜller-AO分型,A3型 15例,B3型 8例,C2及 C3型 7例(9腕)。26腕伴尺骨远端骨折。术前无神经及血管损伤表现。所有患者急诊均行手法复位、石膏固定,其中 11例 A3型骨折复查 X线片提示复位良好,后于1～2周门诊随访复位后 X线片提示骨折移位而手术。其余病例均复位不良,而采用手术治疗。

1.2 手术方法及技巧 6例行腕背侧钢板固定,余均行掌侧钢板固定,后者中 3例行背侧切口辅助复位。所有病例均使用 1块钢板固定,部分辅以克氏针内固定。8例行人工骨植骨。内固定材料使用的斜“T”形桡骨远端锁定钛钢板,远端 3枚锁定孔,近端为 1～2枚普通钉孔,再近端为锁定孔。

根据 AO技术,桡骨远端骨折内固定为支撑作用的固定。所以掌侧或背侧固定的选择,主要取决于骨折远端移位方向及干骺端粉碎情况。 A型骨折,钢板放置在干骺端粉碎一侧,有利于术中植骨及钢板螺钉对骨折块的支撑。B型骨折,钢板应放置在骨折块一侧,起到托住骨折块的作用。C型骨折,则需视关节面主要骨折块情况及干骺端情况,钢板螺钉尽量能支撑主要骨折块。

手术采用常规腕掌或背侧手术入路。A型及 B型骨折复位较简单,常通过撬拨或手法牵引即可达到满意的复位,如复位后干骺端存在骨缺损,予以人工骨植骨。复位后克氏针临时固定,再用钢板螺钉固定,背侧钢板需处理 lister结节。C型骨折关节面复位较困难,有时需在 C型臂下克氏针撬拨复位,或做对侧切口辅助复位。

内固定操作比较简便,钛钢板弹性模量低,术中不必预弯,先估计远端螺钉位置,并使钢板在桡骨干中央,固定普通螺钉,即可让钢板与骨面贴合,这样可先确定钢板位置,再固定远端及近端锁钉。远端锁定螺钉应尽量靠近关节面,才能对关节面提供最有效的支撑[3],这点对于 B型及 C型骨折特别重要。透视下了解骨折复位固定情况,避免螺钉进入关节腔。不放置引流,缝合伤口。石膏托固定。

1.3 术后处理 术后常规预防感染,早期进行手指及上肢其他关节锻炼。术后早期每月摄片复查,根据骨折愈合情况, 1～2个月拆除石膏托,进行腕关节功能锻炼。术后 1年左右取出内固定。

2 结 果

所有病例伤口均一期愈合,术后外观畸形改善。术后每月门诊随访,半年后 3个月随访一次,一年后隔半年随访一次。截至撰稿时,随访时间 6～33个月,平均 14.6个月。骨折临床愈合时间 6～8周,平均 7周。腕关节功能按照 Gartland-Werley评分系统[4],根据畸形、患者主观评价、临床医师客观检查及并发症,将疗效分为优、良、中、差。取最近一次随访结果。其中优 18腕,良 10腕,中 4腕,优良率 87.5%(见表1)。疗效为中的病例均为 C型骨折,表现为畸形未完全纠正、腕关节活动范围减小、前臂旋后受限及关节疼痛等。本组手术相关并发症较少,1例出现腕管综合征,内固定取出时同时行松解术,症状缓解。3例有肌腱炎表现,症状较轻,不影响日常生活及工作,无肌腱断裂等严重并发症。

表1 Gartland-Werley评分结果 (腕)

3 讨 论

传统钢板螺钉治疗桡骨远端粉碎骨折,存在一定缺陷。一些严重粉碎的骨折,甚至无法用普通螺钉钢板有效固定。术后关节面高度丢失或骨折再移位也经常出现。锁定钢板系统拥有角稳定技术的优点[5],锁定的螺钉和钢板作为一个完整的力学支架系统,成为锁定的内固定支架[6,7];从而对干骺端及关节面骨折提供良好的支撑作用,能有效减少术后关节面高度丢失或骨折再移位。对于老年骨质疏松患者及粉碎性骨折患者,角稳定技术非常有效,同时锁定结构允许钢板离开骨面固定,可减少骨膜剥离,能有效保护骨折端血运,避免钢板下骨坏死,有利于骨折愈合。

锁定钢板能很好地维持 A及 B型骨折复位后位置,本组随访未发现明显高度丢失及骨折再移位。但随访中发现部分 C型骨折出现术后骨块再移位及关节面塌陷(见图 1～3)。我们考虑由于钢板锁定孔数量及方向固定,有时无法对所有主要骨折块进行有效的支撑固定,从而导致部分骨折块出现再移位。

图1 男性,20岁,A3型骨折。术后复位固定满意。术后 14个月内固定取出,骨折愈合。

图2 女性,54岁,B3型骨折。术后复位固定满意。术后 1年内固定取出,骨折愈合。

图3 女性,64岁,C3型骨折。术后复位固定满意。术后 1个月掌侧局部关节面塌陷,骨块翻转移位。

肌腱并发症是最常见的与内固定有关的并发症[8],背侧钢板更容易出现。比较传统钢板,锁定钢板螺钉尾埋入钢板,螺钉头部不必穿透对侧皮质,故能有效减少肌腱并发症的发生。同时钢板厚度变薄等改进性设计,更有利于减少此类并发症。本组病例中目前暂未发现严重肌腱并发症。

综上所述,锁定钢板治疗桡骨远端骨折操作简便,固定牢靠,与内固定相关的并发症少,是良好的内固定治疗方法。对于 A型及 B型骨折疗效满意,本组病例中 C型骨折疗效一般。分析原因包括以下几方面：a)C型骨折常为高能量损伤,损伤较严重,常合并尺骨远端骨折,下尺桡关节复合体等损伤。b)C型骨折术中复位较困难,可能局部关节面复位不良或畸形未完全纠正。c)单枚钢板固定继发骨折再移位。d)存在复合伤导致术后功能锻炼无法良好进行等。目前随着桡骨远端“三柱”概念和“骨块特异性固定”概念[8,9]的提出,多枚钢板联合固定可能会取得更好的维持固定作用。

最后,考虑到本组 C型病例数较少,故未单独计算优良率,也未进行各骨折类型间统计学比较。同时对总优良率统计可能有一定影响。另外本组病例随访时间尚短,创伤性关节炎表现尚不明显,可能对优良率统计有一定影响,有待于进一步随访。

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