M IPPO技术结合有限切开治疗肱骨干 A1型骨折

杨英果,蔡晓冰*,纪方,朱冬承,戈兵,王亮,冯国新

(1.江苏省泗洪县人民医院创伤骨科,江苏泗洪 223900;2.上海市第二军医大学附属长海医院,上海 200433)

微创经皮钢板固定技术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,M IPPO)目前已经应用于四肢骨折,主要适用于干骺端和长骨干的粉碎性骨折,而对于肱骨干 A1骨折存在复位不满意、手术时间长及 X线接触多等缺点。我们于 2007年 2月至 2009年 2月对 15例肱骨干 A1骨折患者采用 M IPPO技术结合有限切开治疗,取得了满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 15例骨折按 AO分型均为 A1型。男6例,女 9例;年龄 18～65岁。左侧 7例,右侧 8例。骑车摔伤 2例,跌伤6例,车祸撞伤7例。受伤至手术时间为2～12 d,平均 4 d。

1.2 手术方法 采用臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。沙滩卧位,患侧肩后用沙袋垫高。近端采用前侧入路,取肩关节前侧纵行切口 4～5 cm,钝性劈开三角肌约 4 cm左右,于骨膜外显露肱骨近端前外侧,根据骨折的长度于远侧选择前侧入路,长 3～4cm,于肱二头肌和肱桡肌之间探查并保护桡神经。于骨折部作 3cm切口,肱二头肌和三角肌间隙进入,牵引用库克钳复位,直视下经皮克氏针临时固定,从近端切口插入合适长度 PHILOS长型接骨板于三角肌前侧肱肌下至远侧切口,保护桡神经,用克氏针将接骨板远近端临时固定。C型臂透视下证实骨折端对位对线好,接骨板位置好。接骨板近端选择合适长度的锁定螺钉锁定(3～4枚锁定螺钉),远端选用3～4枚锁定螺钉双皮质固定。C型臂透视下证实骨折复位好,内固定可靠,肩关节被动活动可,冲洗止血后,逐层闭合切口。

1.3 术后处理及功能锻炼 术后无需放置引流及外固定。常规抗炎,消肿,止血,对症治疗,2～4d后进行功能锻炼。

2 结 果

本组手术时间 50～90 min,平均 65 min,术中出血 100～200 mL,无输血。15例伤口均一期愈合,全部病例获 4～16个月随访,平均 8个月,X线片复查骨折对位对线良好,骨痂出现时间 4～8周,平均 6周。按 JO A疗效判定标准[1]评定患肢,肘关节功能活动无障碍,肩关节功能优 14例,良 1例,优良率 100%。无一例手术继发桡神经损伤。典型病例图片见图 1～3。

图1 肱骨干骨折术前X线片

3 讨 论

M IPPO技术是 1997年 Krettek等[2]提出微创外科技术及桥接接骨板技术的概念,其核心是避免直接暴露骨折端,维持适当稳定的固定,最大程度地保护骨断端及其周围的血供,为骨折愈合提供良好的生物环境。是在开放显露、解剖复位、坚强内固定的传统骨折治疗 AO原则和合理复位、保护骨折部血供、有效生理固定的BO原则基础上不断反思和总结的[3]。MIPPO技术是通过皮下或者肌肉下隧道插入桥接接骨板,横跨骨折端予以桥接,螺钉固定骨折远近两端以获得骨折有效固定,减少钢板与骨的接触面,保护钢板下的血供,为骨折愈合创造良好的条件,不必要求解剖复位,相对于传统的开放手术具有创伤小、出血少、骨愈合快及并发症少等优点,适应于复杂粉碎性骨折[4],目前主要应用在干骺端[5]和长骨干部。我们探索对于肱骨干 A1型骨折复位固定的方法,也努力尝试用闭合复位 MIPPO技术来达到解剖或近解剖复位,但是术中术后难免有成角、旋转、短缩及分离等畸形存在[6]。考虑主要原因有：a)由于肱骨骨干 A1骨折是长螺旋形骨折,在骨折端常有软组织嵌入,闭合复位时骨折尖端插在肌肉中不能退回,影响复位。b)由于上臂肌肉的附着点不同,牵拉的方向不同,可引起不同类型成角、移位、短缩。在闭合复位插入钢板时,由于肱骨是不规则骨,中间部前外侧稍隆起,肌肉的阻挡和牵拉,杠杆的作用推压骨折端,造成复位困难。

图2 肱骨干骨折术后X线片

图3 手术切口大体照片

解剖依据,近端前侧切口位于肩关节前方,此处桡神经位于肱骨干后中侧,劈开部分三角肌即可到达骨膜外,入路安全。在肱骨中段,神经位于肱骨后方,复位时骨膜外库克钳直视下复位、插入钢板都安全。肱骨干远端,桡神经位于肱骨外侧,在肱骨干中远 l/3交界处桡神经位于肱桡肌与肱肌之间,先于肱肌与肱桡肌间寻找桡神经并加以保护,钢板插入时可直视下避免损伤桡神经。 Apivatthakakul等[7]通过尸体解剖研究证实前方人路 MIPPO技术应用于肱骨干骨折是可行的。

M IPPO技术结合有限切开治疗肱骨干 A1型骨折的体会：a)如果闭合复位困难,尽早有限切开复位,术中也证实了难复性骨折的骨折端有软组织嵌入,只需推开软组织便可复位,不过多干扰骨折端与骨膜。可减少手术时间和医患 X线接触时间。b)肱骨干 A1型骨折骨折边缘锐利且多靠近桡神经,反复多次手法复位可能造成桡神经的损伤,而且会带来骨不愈合的潜在危险[8]。c)有限切开临时复位固定,给插入和放置钢板、透视定位等操作带来方便。插入钢板后远近端用克氏针临时固定,C型臂机透视下接骨板轴线与肱骨轴线不必强求一致,远近端要求能拧入 3～4枚锁定螺钉起到固定作用即可,也不必要求折弯旋转钢板,因为折弯旋转后钢板插入困难[6],而且影响钢板的强度。d)在操作时注意避免损伤神经。近侧切口三角肌劈开不超过 4 cm,无腋神经损伤之虞。螺钉在骨皮质下,保护后侧的桡神经。中间切口直视下复位,直视下经皮打入克氏针临时固定和螺钉固定时注意避免损伤桡神经沟内桡神经。拧入螺钉时神经在对侧可不穿过对侧皮质。近侧切口于肱肌与肱桡肌间寻找桡神经并加以保护,钢板插入时可直视下避免损伤桡神经,钢板固定后在此处做一肌瓣隔于桡神经与钢板间以避免术后磨损桡神经。e) PHILOS长型接骨板设计上有成角稳定性,能防止复位丢失,固定效果稳定;是一种内置支架,起到桥接作用,钢板无需与骨完全紧密结合,在不会对骨膜产生破坏下即能达到骨折固定的稳定,减少对骨端血运的破坏,有利于骨折愈合。钢板末端采用楔形设计,有利于微切口插人,而且避免了对骨膜和其他软组织的损伤,是 M IPPO技术中的最佳内植物[9]。

通过本组的经验,我们认为术中良好的复位以及临时维持复位是手术成败的关键[6],不要过分追求微创而增加其他的并发症。我们建议如果闭合复位困难即可考虑有限切开,直视下手法复位克氏针临时固定,使骨折相对稳定,给插入和放置钢板、透视定位等操作带来方便,而且能够纠正骨折成角、旋转、短缩畸形,避免软组织嵌入、神经损伤等问题。有限切开复位固定不仅不增加手术时间,大多数情况下可减少手术时间及创伤,可得到满意的影像学资料,达到患者更能接受的解剖或近解剖复位的结果。

综上所述,MIPPO技术结合有限切开治疗肱骨干 A1型骨折具有复位满意、手术时间短、X线照射少、出血少,稳定可靠及关节功能恢复好的特点。既体现微创复位固定的优势,又尽量减少开放固定的并发症,能达到解剖或近解剖复位,是肱骨干 A1骨折治疗的有效方法。

[1] 刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准 [M].北京：清华大学出版社,2002：199-206.

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[7] Apivatthakakul T,Arpornchayanon O,Bavornratanavech S.Minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO)of the humeral shaft fracture is it possible? A cadaveric study and preliminary report[J].Injury, 2005,36(4)：530-538.

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