塞来昔布联合双醋瑞因治疗膝骨关节炎的疗效观察

陈琦,何斌,王云华,范磊

(南京医科大学第二附属医院骨科,江苏南京 210011)

膝骨关节炎(osteoarthritis,OA)又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎、肥大性关节炎、退行性骨关节病等,是骨科临床上常见的难治性慢性退行性膝关节病变,发病率随年龄的增长而增加。目前也是导致人类致残的疾病之一。膝OA的常见治疗方法有口服非甾体类抗炎药、关节内注射、物理治疗及有氧低强度适应性锻炼等,其中选择性环氧化酶-2抑制剂——塞来昔布,胃肠反应小,已被多数患者所接受。同时,近年来改善关节软骨代谢的药物——双醋瑞因,可以延缓骨关节炎的发展,从而受到了国内外学者的普遍重视。2007年 1月至 2009年 7月我们采用塞来昔布联合双醋瑞因治疗膝 O A70例,取得了较好的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共 210例,均为 2007年 1月至 2009年7月我院骨科门诊患者,其中男 126例,女 84例;年龄 40～80岁,平均年龄 61岁。

1.2 分组方法 采用随机对照原则,分为塞来昔布组(A组)、双醋瑞因组(B组)以及塞来昔布联合双醋瑞因组(C组)各 70例。 A组患者男 41例,女 29例;年龄(56.77±10.60)岁。20 m步行痛 V AS评分(6.99±1.41)分,WOM AC评分(54.94±3.87)分。X线分级(KELLGREN分级)：1级 11例,2级 48例,3级 11例。B组患者男 43例,女 27例;年龄(55.99±10.47)岁。 20m步行痛 V AS评分(6.89±1.39)分,WOM AC评分(55.34±3.94)分。X线分级(KELLGREN分级)：1级 10例,2级 47例,3级 13例。C组患者男 42例,女 28例;年龄(56.83±10.66)岁。20m步行痛 V AS评分(6.90±1.41)分,WOM AC评分(55.24±4.20)分。X线分级(KELLGREN分级)：1级 9例,2级 49例,3级 12例。两组以上资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.3 病例诊断标准[1]a)近一个月内反复膝关节疼痛;b)X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变、关节缘骨赘形成;c)关节液(至少 2次)清亮、黏稠,白细胞小于 2000个 /mL;d)中老年患者(大于等于 40岁); e)晨僵小于等于 30 min;f)活动时有骨磨擦音/感。综合临床、实验室及X线检查,符合 1、2项或 1、3、5、6项或 1、4、5、6项,即可诊断为膝 O A。本研究中未进行关节液的白细胞检查,以符合 1、2项或 1、4、5、6项为标准。

1.4 病例纳入标准 符合以上诊断标准,并且 3周内未接受过其他药物治疗。

1.5 病例剔除标准 a)膝关节肿瘤、类风湿、结核、化脓等原发病影响到关节结构者,或伴有牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、急性创伤等患者;b)有明显膝关节内外翻畸形及患肢有血管神经损伤史、抗“O”、类风湿因子及血尿酸阳性者;c)合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病及精神病患者。d)妇女妊娠期、哺乳期及过敏体质者;e)合并有膝关节游离体或半月板撕裂者;f)不符合纳入标准,未按规定用药,无法判断疗效,或资料不全等影响疗效或安全性判断者;g)不同意配合临床治疗观察者。

1.6 治疗方法 A组予以塞来昔布胶囊(200mg/粒) 200 mg/次,1次/d,服用 12周;B组予以双醋瑞因胶囊(50 mg/粒)50mg/次,2次/d,服用 12周;C组予以 A、B两组药物联合服用 12周。

1.7 疗效评定指标 通过20m步行痛VAS评分和WOMAC评分在治疗前、治疗后 1周、4周、12周及 24周 5个时间断面的病情改变作为疗效判断指标。

1.8 统计学方法 采用 SPSS 13.0统计软件包进行统计,数据以±s表示。计量资料用t检验,计数资料用i2检验。P＜0.01有统计学意义。

2 结 果

治疗过程中,患者耐受性良好,未发生明显毒副作用。经过 24周治疗观察,治疗后 1周,A、C组的 20m步行痛 V AS评分、WOM AC评分与治疗前相比均有改善(P＜0.01),B组无改善;治疗后 4周、12周,三组的评分与治疗前相比均有改善(P＜0.01),且 C组优于 A、B组;治疗后 24周,B、C组的评分与治疗前相比均有改善(P＜0.01),且 C组优于 B组,但 A组无改善。具体见表 1～3。

表1 A组患者 20 m步行痛 V AS及平均WOM AC关节炎指数评分变化 (±s,分)

表1 A组患者 20 m步行痛 V AS及平均WOM AC关节炎指数评分变化 (±s,分)

时 间 VAS评分 WOM AC评分治疗前 6.99±1.41 54.94±3.87治疗后1周 5.50±1.461) 51.49±3.861)治疗后4周 4.30±0.841) 46.39±3.151)治疗后 12周 2.74±0.791) 40.00±2.841)治疗后 24周 6.94±1.202) 54.94±3.812)注：与同组治疗前比较,1)P＜0.01;2)P＞0.05

表2 B组患者 20 m步行痛 VAS及平均WOMAC关节炎指数评分变化 (±s,分)

表2 B组患者 20 m步行痛 VAS及平均WOMAC关节炎指数评分变化 (±s,分)

时 间 VAS评分 WOM AC评分治疗前 6.89±1.39 55.34±3.94治疗后1周 6.81±1.302) 54.96±3.942)治疗后4周 5.60±1.371) 49.87±3.571)治疗后 12周 3.87±1.011) 43.13±3.081)治疗后 24周 4.67±1.051) 48.19±2.431)注：与同组治疗前比较,1)P＞0.05;2)P＜0.01

表3 C组患者 20 m步行痛 V AS及平均WOM AC关节炎指数评分变化 (±s,分)

表3 C组患者 20 m步行痛 V AS及平均WOM AC关节炎指数评分变化 (±s,分)

时 间 VAS评分 WOM AC评分治疗前 6.90±1.41 55.24±4.20治疗后1周 5.04±1.131) 49.33±4.281)治疗后 4周 3.83±0.991)2) 41.67±3.961)2)治疗后 12周 1.86±0.711)2) 33.89±4.211)2)治疗后 24周 2.69±0.691)2) 40.83±6.201)2)注：1)与同组治疗前比较,P＜0.01;2)与其他两组同时间比较,P＜0.01

3 讨 论

膝 OA为骨科临床常见病,是以膝关节软骨的退行性变为主要病理特征,以膝关节疼痛、僵硬及活动受限为主要临床表现。此类患者从年青到年老,从举步艰难到寸步难行,十分痛苦,生活质量较差。其治疗的主要目的为缓解疼痛,改善关节功能形态。

非甾体类抗炎药是一类具有解热、镇痛作用的药物,大多数还有抗炎、抗风湿作用。非甾体类抗炎药虽化学结构不同,但对炎症和免疫功能紊乱性疾病均具有较好疗效,都具有迅速改善关节功能、缓解疼痛、减轻炎症及肿胀等优点。因此,临床上常口服非甾体类抗炎药以缓解膝 OA的关节疼痛。非甾体类抗炎药的抗炎止痛作用是通过抑制体内环氧化酶导致减少前列腺生成而实现的。但是环氧化酶存在着两种异构体,即环氧化酶-1和环氧化酶-2。非甾体类抗炎药的治疗过程,是通过抑制环氧化酶-2的过程使炎性前列腺素生成减少,达到抗炎镇痛的效果。同时由于环氧化酶-1也受到抑制,使基础前列腺素生成减少,其结果就是导致消化道黏膜丧失保护,可产生胃肠黏膜炎症、出血溃疡、穿孔等消化道并发症[2,3]。塞来昔布作为一种常用的选择性环氧化酶-2抑制剂,其有效性与其他非甾体类抗炎药一样,但塞来昔布的耐受性和胃肠道安全性明显更佳。这是由于塞来昔布对环氧化酶-1较少抑制或不抑制,长期使用对肝肾功能的损伤较传统的非甾体类抗炎药少,消化道并发症发生率较低[4,5]。而且,非甾体类抗炎药具有不能根治原发病、不能防止疾病的发生和发展、停药不久后有可能出现反跳,甚至症状加重等缺点。

双醋瑞因是一种新型的白介素抑制剂,其能抑制引起OA炎症反应的细胞因子(如白介素-1β,白介素-6等),同时也抑制金属蛋白酶、激活软骨生长因子(如转化生长因子-β),从而具有软骨保护作用,抑制软骨降解,抑制破骨细胞性骨破坏 ,促进软骨修复[6]。国内外研究[7～10]发现,双醋瑞因具有潜在延缓骨关节炎疾病进展及较长的后续效应作用,在治疗 4～6周后疗效至少可持续至停药后 2～3个月;双醋瑞因可影响软骨基质的形成,重塑软骨结构;其可抑制在 OA发病机制中参与重要炎症反应的细胞因子(白介素-1、白介素-6和肿瘤坏死因子-α),从而发挥抗炎、镇痛作用;且双醋瑞因不影响前列腺素的合成,避免了消化道不良反应,副作用小。因此,双醋瑞因不仅可以缓解症状,重要的是可以延缓OA的疾病进程,改善病情。但双醋瑞因具有起效时间缓慢及单独应用缓解疼痛效果欠佳的缺点,需连续服用 4周左右才具有明显的疗效。

本研究将两种药物联合应用,结果说明口服塞来昔布治疗膝 OA具有起效较快,但后续效应差的特点;而口服双醋瑞因治疗膝 OA则具有后续效应佳,但起效缓慢的特点。因此,二者联合应用治疗膝 OA具有互补的效应,即可起到早期止痛的作用,又能使临床疗效更持久,值得临床推广。

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