方剂临床应用分析

唐黎明，张 丽

（河南省南阳市宛城区中医院，河南南阳 473000）

“疾虽久，优可毕也。言不可治者，未得其术也”。（《灵枢·九针十二原》）人命关天，杏林中人应上求下索，勤求古训，博采众方。如何来“采”？北京王琦先生说得好：“经方时方各擅其长，无需各立门户；辨证用方专病专方，无需形同水火；复方原方择言而从，无需厚此薄彼；临证活方活法活用。全在领悟贯通”。如此兼容并蓄，实为提交临床求效。世上本有活人术，劝君当向古方求，笔者体会，可从以下几方面着手。

1 密切结合辨证论治，用中医理论作指导

中医学几千年来逐步形成了“辨证论治”的独特医疗体系，使这门既能发挥保健长寿作用又具临床治疗效果的医学科学，达到了医疗艺术的境地，对中华民族的繁衍昌盛起到了重要的作用。辨证论治的具体内容，包括理、法、方、药几个方面。“理”就是中医理论。“法”指治疗法则。“方”指方剂的运用，方剂俗称“药方”，药方是由“药”组成的。可见，理、法、方、药是密切联系的。方药是辨证论治的重要组成部分。

“方”、“药”既然是辨证论治的重要组成部分，所以在临证时，要密切结合辨证，在中医药理论指导下灵活运用方剂。例如对患者经过辨证，确认患者证属外感病风寒属表证，治疗法则确定用辛温解表（发汗）法，这时要根据“法”去选“方”，选方也要根据具体情况。因人、因地、因时灵活掌握。例如：同为外感风寒属表证。如果发病在我国北方，那就据法选用麻黄汤或人参败毒散之类的方剂；如患者在我国南方，那就选用香苏饮或连须葱白汤之类的方剂；如患者在我国中原地带者，则选用神术散之类的方剂。另外，对虽是北方人但已久居南方，或南方人已久居北方，以及少数民族地区，生活习惯和饮食居住特点不同，春夏秋冬季节气候不同及不同年份运气特点等，都要在选方时加以考滤，灵活掌握，不可千篇一律[1]。

2 以“法”统“方”，“方”中有“法”

《黄帝内经》中论述了许多关于治病的大法（亦称治则），使医家对疾病的治疗，有法可依，有规律可循。它指出气有多少，病有盛衰，救治有缓急，方有大小。有正治，反治。有“反佐以取之”，并有“上取、下取、内取、外取，病在上取之下，病在下取之上，病在中旁取之”等多种治病大法。如该书中有“寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，散者收之，抑者散之，燥者润之，急者缓之，坚者软之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之，各安其气，必清必静，则病气衰去，归其所宗，此治之大体也”。

一般来说，在临诊时运用中医理论，确定主证完成“辨证”以后就要进行“论治”。论治首先根据病机“立法”（确定何种治法），把治法确定以后，就要根据这个治法去选方，用药。前人把这种方法称作“以法统方”意思是要根据治法的要求去选用方剂及加减药物。例如立“法”是辛凉解表，那么可选桑菊饮或银翘散方法随证加减。具体地讲，如果疾病处在初期阶段，证见头痛，发热，口渴，脉数，温热之邪居于卫分尚浅，则可用桑菊饮加减；如果病邪虽仍在卫分，但患者出现了咳嗽，口渴，咽喉微痛等邪盛症状，则可用银翘散加减。如果立“法”是急下存阴，则可选用大承气汤加减。如果立“法”是清泻心胃湿热，佐以解毒，则可选用凉膈散加减。总之，要根据立法选方。

临床运用方剂时的药物加减变化，也要体现出“法”中的要求，更好的反映出治法的内容，以提高疗效。前人称此为“方中有法”。例如：当选用大承气汤急下存阴时，若年事已高，平时体弱，就可把方中芒硝去掉，改为玄明粉，这样既能达到泻下的目的，又比较平稳，不伤正气[2]。再如：用凉膈散加减时，考虑到立法中还有“佐以解毒”，所以就可再加金银花、蒲公英等，以加强解毒功效，更好地满足治法的要求，提高疗效[3]。至于补有峻补、缓补、凉补、温补，泻有急下、缓下以及攻补兼施等治法，均有相应的方剂可供选用。

3 运用前人成方要随症加减，灵活变化

在临床应用前人的方剂时，还应该根据具体症情随症加减，灵活变化。如：患者，女，两乳房下方，沿第6、7肋走行方向生有像倒放的牛犄角样条状硬块，已有十多年。经辨证认为是由于肝气郁滞，气痰凝结，久病入血，气、痰、血互相积结而成。笔者根据疏肝行气，消痰散结的治则，选用了柴胡疏肝散的柴胡、香附、枳壳疏肝行气，又加入生石决明滋肝阴、潜肝阳以助调肝行气之力[4]。为了加强行气作用而比原方加重了香附和枳壳的用量。二诊时又加入丹参、炙山甲活血散瘀、化癥消积，另加白金丸。共服18剂，硬块完全消失，一直未复发。

4 方剂加减变化要有方法

前人在方剂加减变化方面，积有丰富经验，可供我们学习应用。现归纳如下：①加：即在原方中加一二味药，或是加重原方中一二味药的用药的用量。②减：即在原方中减去一二味药，或是减轻原方中一二味药的用量。③裁：“裁”如裁衣，即在原方中裁去目前不需要的部分药物。④采：“采”亦称“摘”，即是在保留原方主要药物的基础上，再把其他的方剂中功效最突出或配伍最巧妙的部分采摘过来。⑤穿：就要把所需要的两三个或四五个药方的主要部分，有主次、轻重地穿插起来成为一方。⑥合：“合”就是根据治则要求把两个或三个、四个药方合并成一方，有轻重主次地集合起来应用。⑦化：“化”既是方法也是要求。上述的加、减、裁、采、穿、合，有时可以单独使用，有时要配合使用。对选用的方剂，经过加减或采裁穿合的变化后，还要注意力争达到“化”。也就是把经过变化的药方，除再次与证候，治法、人、地、时等多种情况进行分析，核对无误外，还要仔细分析药方中各药的组织配伍和药力比重、用量、轻重、先煎后下及炙、包、研、炒等是否合适，各药之间以及证候、治法之间是否有着有机联系，能否发挥其最大的治疗特长并纠正原方所短等，使药方比原方更符合治疗的要求。

5 注意方药的煎服方法

我们在学先前人的方剂时，不但要学习方剂的药物配伍、组织法度，还要注意方剂的煎服方法。例如《温病条辨》中银翘散的煎法，服法就很详细，兹录于后：“上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药去轻清，过煎则味厚而入中焦矣。病重者约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日两服，夜一服；病不解者，作再服。”引文中“二时”指6 h，“三时”指4 h。另如后世方治脚气的鸡鸣散，则要求把药煎好后，放在床头，要在清晨（鸡鸣时）服用。

以上诸例可见，方药的煎法、服法、服药时间等，对疗效的取得非常重要。概括起来说，发散解表的药，宜用急火。煎的时间不要太长（15～20 min），服药次数以日服三四次为宜，表证解除后即可停药。用生大黄、芒硝导泻时，也不宜久煎，弄且得泻后即停药。用于补益的方药，煎煮适宜用慢火久煎（约40 min），每日早晚各服1次，可较长时期服用。一般说，治上焦病的药宜饭前服，治下焦病的药宜空腹服用，治中焦宜在两顿饭之间服。服用急救药则以及时快速为原则，不必拘泥于时间。对药方中的“先煎”药，要先煎10 min，然后先加冷水，再放诸药煎之。对“后下”药，要在诸药煎好前3～5 min放入同煎[5]。总之，临床医师根据自己所处的药方，详细嘱咐病家应如何煎煮之，对“先煎”、“后下”、“冲服”等药，都要交代清楚，以免因煎服不得法而影响疗效。

王绵之先生说临床用方“先是‘对号入座’，即根据病情选择相应的成方，但是注意辩证准确，选方切合；逐步过渡到加减一二味；再进一步到合方加减，即将2个或3个小方合为一方，去其不合的药味，加入必要的药物；最后就能‘师其法而泥其方’进入遣药的自由王国，即所谓变化灵活而不越乎规矩”[6]。

[1]王世民,王永吉.实用中医方药手册[M].北京:人民军医出版社,2009:218-221.

[2]郭成伟,吕璐.实用中医妙方[M].北京:中医古籍出版社,2008:3.

[3]清·姚俊.经验良方全集[M].赵建新,田元祥,编校.北京:人民军医出版社,2009:30.

[4]高学敏.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2007:135.

[5]邓中甲.方剂学[M].北京:中国中医药出版社,2003:90.

[6]王绵之.王绵之方剂学讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2005:2,5.