老年人心房纤颤56例临床分析

景艳莉，杨真勇

（新疆维吾尔自治区塔城地区人民医院，新疆塔城 834700）

心房纤颤是临床上最常见的心律失常之一，可导致血栓栓塞的发生率为3%～8%，其中以脑卒中的临床危害最为严重[1]。针对现有的方法进行合理选择，优化治疗方案是改善老年患者预后的重要手段。

1 临床资料

1.1 一般资料

本文收集我院2002年1月～2009年12月经临床及心电图证实的心房纤颤病例56例，其中，男34例，女22例；年龄 60～88岁，平均 73.5 岁，其中，60～69岁 30例，70～79 岁 23 例，80～89岁 3例。

1.2 资料分析

本文56例心房纤颤患者，病程9 d～20年。心房纤颤的基础疾病以冠心病居首位，占69.8%。56例中27例为阵发性心房纤颤，占48.2%；29例为持久性心房纤颤，占51.8%。心脏有器质性收缩期杂音22例，占39.5%；心衰24例，占48.8%。心室率快速的心房纤颤27例，占12.1%。

2 结果

治疗后病情好转者25例，占44.6%；无变化者21例，占37.5%；因心脏病死亡6例，占10.7%，其他原因死亡4例，占7.1%。

3 讨论

3.1 老年人心房纤颤病因

对于老年人心房纤颤的发生，是否与窦房结变性有关，目前不肯定。Martin认为心房纤颤的最普通的原因是窦房结变性，而Therv认为窦房结的纤维化随年龄增长而增加。有些病例窦房结不仅纤维化，而且萎缩。有些维持窦性心律的窦房结细胞仅有10%，可能极少量的窦房结细胞就可以维持窦性心律，心房纤颤不一定要有窦房结变性。本文有7例窦性心动过缓，考虑窦房结功能欠佳，仅1例确诊为病窦综合征。7例经中西临床观察发现，当窦性心动过缓时即出现阵发性心房纤颤发作。窦房结功能欠佳者，发生心房纤颤时，心率加快，可见心房纤颤对该病是一种保护性反应。Vara等认为病窦综合征发生心房纤颤时其症状可以改善。

3.2 基础心脏病

一般认为心房纤颤最多见于临床上证明有基础心脏病的患者，其中最多见于风心病；其次为冠心病、甲亢、高血压性心脏病等。本文56例统计表明，冠心病占首位，风心病居第二位，高血压性心脏病居第三位，肺心病并高血压居第四位。说明老年人心房纤颤的发生绝大多数见于器质性心脏病患者，而其中最主要的为冠心病。

3.3 心房纤颤的预后意义

老年人心房纤颤有时可毫无自觉症状，并可从事一般的日常工作，有的可有胸闷、心悸、心前区不适，可因心室率快，影响心输出量，易诱发心绞痛或心衰，因此不能认为它是无害的。本文56例中无症状者10例，占17.8%，有胸闷、心悸者43例，心衰24例，占42.8%，因心脏病死亡6例，占10.7%，虽然死亡的根本因素是心脏本身的基础病变，但心房纤颤也是一个诱发条件，故应适当用药，对症治疗。

3.4 治疗

心房纤颤是老年人一种常见的心律失常，如心室率在正常范围内，通常并不显著影响心排出量，不主张使老年人慢性心房纤颤恢复到窦性心律，对有胸闷、心悸及原有各种心脏病患者应予以适当对症治疗，以消除恐惧心理及各种并发症。

3.4.1 洋地黄 洋地黄的主要电生理机制是抑制房室传导，延长房室结有效不应期，降低第四位相除极坡度，使冲动传导减慢。此药这一特点为治疗室上性心律失常、心房纤颤提供了基础。一般认为，心衰并发快速心房纤颤，只要不是洋地黄中毒所致，则洋地黄为首选药物。本文56例中有27例使用地高辛中毒，其中用药后好转 13例，占48.2%，无变化11例，占40.75，死亡3例，占11.1%。地高辛用量每天0.125～0.375 mg，其中1例每天应用0.125 mg，因有心衰，考虑用量不足，临时增加0.0625 mg后出现心动过缓。2例每天应用0.25 mg，出现中毒现象，另1例每天应用0.375 mg却无中毒现象。老年人各种脏器功能用生理储备能力减退，使老年人对药物应激反应脆弱，耐受性降低，故在治疗中应严密观察，并注意个体差异的变化。

3.4.2 胺碘酮 胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药，但可表现出AAV类所有抗心律失常药物的电生理作用[2]，此药能延长心房和心室的动作电位时间，抑制窦房结、心房和房室结功能，可使大多数反复发作的阵发性心房纤颤消除或得到控制。本文5例使用此药，0.3～0.6 g/d，有3例效果不明显，其中1例每日0.6 g用药后3 d心率减慢至54次/min，减量后仍无好转而停药。另外有1例病窦综合征，并严重心律失常、心衰，安置永久性起搏器后，因经常出现自律心律而用胺碘酮控制，用量每天0.2 g，效果满意。有报道1例病窦综合征患者用此药后发生晕厥，伴有心动过缓，另1例用此药后出现心室颤动进一步发作。这2例的副作用均说明胺碘酮在治疗病窦综合征的心房纤颤时可能有潜在危险。有研究报道，心房颤动复律后单用胺碘酮维持窦性心率其1年的维持率为60%～75%[3]，除非用药前先安置永久性起搏器。

3.4.3 其他 异搏定、β-受体阻滞剂、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等，皆可酌情使用，但本文观察效果均不满意，可能与用量大小及病情程度有关。异搏定抑制窦房结和房室结的自律性，延长房室结的传导，抑制心肌收缩力，对病窦综合征，房室传导阻滞，严重心衰患者应慎用，禁忌与β-受体阻滞剂合用。药物治疗房颤时重视药物的联合应用，两类不同的抗心律失常药物联合应用时，抗心律失常的作用可以累加，而两者应用剂量的减少使副作用发生的概率随之减少[4]。应当提及的是老年人阵发性心房纤颤，有转为持久性房颤的趋势，只要心室率不快，可仅对症治疗，防止并发症发生，不必争取转为窦性心律。因持久性房颤转复的希望甚小，特别是对窦房结功能欠佳者的心房纤颤转为窦性心律后往往有害无益。

[1]Wolf PA,Abbott RD,Kannel WB.Atrial fibrillstion as an independent risk factor for stroke:the framingham study[J].Stroke,1991,22:983-988.

[2]牛红霞,华伟,张澍.控制心房颤动心室率方法的研究进展[J].中国实用内科杂志,2005,25(12):1136-1137.

[3]殷跃辉,刘增长,吴近近,等.胺碘酮与氯沙坦、培哚普利联合治疗阵发性心房颤动的前瞻、随机开放研究[J].中华心血管病杂志,2006,34(4):299-302.

[4]郭继鸿.心房颤动药物治疗10个问题[J].中国实用内科杂志,2008,28(6):422-425.