成功抢救1例交感风暴患者体会

樊小莉,范甲卯

1 资 料

女性 ,46岁,农民。反复心悸、气短、下肢水肿7年 ,超声心动图提示左室61 mm,左房41 mm,射血分数45%,诊断扩张性心肌病两年。逐渐将美托洛尔加用至每日50 mg口服,后因故停用美托洛尔3 d出现极度乏力十余小时收住院。血Na+133 mmol/L,K+3.5 mmol/L、Cl-96 mmol/L,当晚即发生两次室颤,静脉应用胺碘酮300 mg无效,经电复律恢复窦律。次日,又反复发作室速、室扑、室颤,胺碘酮、利多卡因静脉注射并静脉点滴维持无效,均需电击复律,24 h除颤50余次,每次发作前血压升高20 mmHg～30 mmHg,心率增快10次～20次,考虑“交感风暴”。由于患者心脏大,心功能差,小心静脉推注美托洛尔2.5 mg,血压、心率尚好,未发生室颤74 h发作两次室速、室颤,经胸外心脏按压或电复律恢复,静脉注射美托洛尔2.5 mg后,以6.25 mg,每 8 h一次口服,之后未再发生室性心律失常。

2 讨 论

交感风暴又称心室电风暴、室速风暴、ICD风暴、儿茶酚胺风暴,起源于心室电活动不稳定所导致的致命性心律失常,是心源性猝死的重要机制7年ACC/AHA/ESC提出交感风暴的定义[1]:24 h内反复发作2次或2次以上,伴血流动力学不稳定的室速或室颤,通常需要电转复的积极治疗。其发生率国内无统计资料,国外只有植入ICD患者的相关资料,故交感风暴的确切发生率尚不清楚。交感风暴可以发生在各种情况下,主要发生于器质性心脏病、非器质性心脏病、遗传性心律失常。

2.1 病因分析 郭成军[2]报道3例冠心病患者以交感风暴为首发表现,另一组35例患者中,冠心病占17例,无器质性心脏病12例,长QT综合征4例、短QT综合征1例,有明确猝死家族史5例。于连慧等[3]报道1例急性心肌炎交感风暴发生在发病后半月精神紧张为诱因。杨启明[4]报道1例急性冠脉综合征4 h患者发生此症。宋建平等[5]报道4例交感风暴均发生于急性心肌梗死行PCI术中和术后2 h,3例无器质性心脏病,1例尿毒症高钾血症。另外也有发生于糖尿病、高血压病、扩张型心肌病、先心病者。

从病史分析交感风暴患者多有促发因素,而Credner[6]报道,仅有36%的患者有明确促发因素,如心肌缺血、心力衰竭、低钾、低镁,某些药物如利多卡因、胺碘酮、利尿剂,自主神经失平衡。有些征象对交感风暴具有提示性价值,长、短QT综合征;异常J波(增宽、增高);ST段抬高呈巨大R型;ST段抬高呈墓碑型;T波异常高尖;Niagara瀑布样T波;T波电交替;U波异常增高或深倒;室早联律间期≤300 ms。本例具有扩心病史,突然停用β受体阻断剂,低血钾,符合上述病史。

2.2 发生机制 心室电风暴与希氏-浦肯野系统的折返和(或)自律性异位电冲动有关。异位电冲动逆向传导,阻滞窦性心律下传,促使室速/室颤反复发作而呈现电风暴现象。机体受外源性或内源性儿茶酚胺刺激时,体内的儿茶酚胺浓度可增加100倍～1 000倍,表现为交感兴奋、交感过度兴奋、交感风暴等不同状态。儿茶酚胺与心肌细胞的β受体结合后,通过一系列的酶促作 用,发生连锁的瀑布反应,最终导致Ca2+和 Na+向细胞内的内流增加,K+向细胞外的外流增多。交感神经兴奋后,这一广泛的离子通道作用可引起心室/心房肌的自律性增强;不应期缩短、传导性改变等使折返性心律失常容易发生;室颤阈值降低[2,7-8]。

肾上腺素通过激活β2受体使心急伏击离散度增加诱发室性心律失常,美托洛尔可使β受体密度上调,突然停用可使肾上腺素大量与β受体结合使心肌复极离散度增加,触发室性心律失常。本例长期使用美托洛尔突然停用又合并低钾血症与交感风暴的发生机制相吻合。

2.3 临床表现 室速发作前常常血压突然升高,呼吸增快,急剧起病,急剧恶化,心电图表现为室速、室颤。室速前窦率增快,室速室颤发作间隔有越来越短的趋势,平素有效的抗心律失常药物如胺碘酮、利多卡因等变得无效或疗效不佳。甚至电转复效果不佳或转复后不能维持窦律,本例完全符合这些特点。

2.4 治疗 2006年(ACC/AHA/ESC)室性心律失常治疗与心脏性猝死预防指南指出[1]:β受体阻滞剂是目前唯一有效治疗交感风暴的药物。交感风暴发生时,静脉推注2.5 mg～5.0 mg美托洛尔后,就可缓解或初步逆转强势的交感风暴,使室颤不能控制、室颤发作间隔越来越短的情况得到初步或完全控制。

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[2]郭成军,方冬平,刘建敏.心室电风暴与希氏-浦肯野系统传导异常的临床联系[J].中华心血管病杂志,2006,34(11):1-5.

[3]于连慧,刘德铭,孟繁超,等.急性心肌炎后似交感风暴 1例报告[J].吉林医学,2008,29(17):9841.

[4]杨启明,田文建,王力明.短长短周期现象致心室电风暴1例[J].临床心电学杂志2008,17(3):222.

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[7]郭继鸿.β受体阻断剂应当成为快速心律失常治疗的基础用药[J].中国起搏与心电生理杂志,2005,19(5):331.

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