18例食管裂孔疝的诊治体会

王瑞端

（河南省南阳医专第一附属医院普胸外科，河南南阳 473058）

食管裂孔疝（hiatus hernia）是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达90%以上。1999年1月～2009年1月笔者经治18例食管裂孔疝患者，诊治体会总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

年龄21～67岁，平均50岁。男2例，女16例。滑动型食管裂孔疝的患者（可复性裂孔疝）12例，食管旁疝3例，混合型食管裂孔疝2例，短食管型食管裂孔疝1例。

1.2 诊断要点及治疗方法

1.2.1 12例滑动型食管裂孔疝的患者（可复性裂孔疝），9例根据术前临床表现（胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状），结合钡餐造影和内镜检查，可确诊。行疝修补术及经胸抗反流手术[1]。3例根据临床表现（胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛），结合钡餐造影和内镜检查，可确诊。治疗：①减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进食。②睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头。③避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素。同时服用奥美拉唑20 mg，1次/d，枸橼酸铋钾0.3 g，4次/d，多潘立酮 10～20 mg，3 次/d。

1.2.2 3例食管旁疝的患者根据突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。结合钡餐造影和内镜检查，可确诊。行疝修补术及经胸抗反流手术[1]。

1.2.3 2例混合型食管裂孔疝的患者根据临床表现（胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状）。结合钡餐造影（直接征象及间接征象）和内镜检查，可确诊。行疝修补术及经胸抗反流手术[1]，同时服用奥美拉唑20 mg，1 次/d ，枸橼酸铋钾 0.3 g，4 次/d，多潘立酮 10～20 mg，3 次/d。

1.2.4 1例短食管型食管裂孔疝的患者根据临床表现（胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状）。结合钡餐造影（直接征象及间接征象）和内镜检查，可确诊。

2 结果

18例患者均痊愈，治愈率达100%。

3 讨论

3.1 病因

在正常情况下，腹内压比胸内压高10～20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa)，最大吸气时胸腹腔压差增加最为明显，自然形成胸腔的吸力，使胃容易从腹腔进入胸腔，如食管裂孔过大，就容易发生裂孔疝[2]。本组18例患者均是这样形成的。一般认为形成食管裂孔疝必须有以下3个因素[2]，①膈肌脚结构改变：膈肌脚肌纤维萎缩薄弱，肌张力减弱，造成食管裂孔过大。②支持结构萎缩变弱：膈食管膜松弛薄弱，支持食管的机械力下降，食管上移，胃食管夹角变钝。③腹腔压力增加，胸腹腔压力梯度失去平衡。

3.2 症状

食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。滑动型裂孔疝患者常常没有症状；若有症状，往往是由于胃食管反流造成的，小部分是由于疝的机械性影响。食管旁裂孔疝的临床表现主要由于机械性影响，患者可以耐受多年；混合型裂孔疝在两个方面都可以发生症状。症状归纳起来有以下3方面：

3.2.1 胃食管反流症状 表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上返感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状。本组12例滑动型裂孔疝此症状多见。

3.2.2 并发症症状 ①出血：裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。②反流性食管狭窄：在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难、吞咽疼痛、食后呕吐等症状。③疝囊嵌顿：裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。本组3例食管旁疝患者均出现此症状。

3.2.3 疝囊压迫症状 当疝囊较大压迫心、肺、纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。

3.3 X线检查

确诊主要靠钡餐X线检查[3]，对于可复性裂孔疝（特别是轻度者），一次检查阴性也不能排除本病，临床上高度可疑者应重复检查，并取特殊体位如仰卧头低足高位等，其钡餐造影可显示直接征象及间接征象。

3.3.1 直接征象 ①膈上疝囊。本组18例患者均可见此征象。②食管下括约肌环（A环）升高和收缩。③疝囊内有粗大迂曲的胃黏膜皱襞影。④食管胃环（B环）的出现。⑤食管旁裂孔疝可见食管一侧有疝囊（胃囊），而食管-胃连接部仍在横膈裂孔下。本组3例食管旁裂孔疝均可见此征象。⑥混合型可有巨大疝囊或胃轴扭转。本组2例混合型裂孔疝均可见此征象。

3.3.2 间接征象 ①横膈食管裂孔增宽（＞4 cm）。本组18例患者均可见此征象②钡剂反流入膈上疝囊。③横膈上至少3 cm外有凹环，食管缩短。

3.4 内镜检查

内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高，可与X线检查相互补充旁证协助诊断。可有如下表现：食管下段齿状线升高；食管腔内有潴留液；贲门口扩大和（或）松弛；His角变钝；胃底变线；膈食管裂孔宽大而松弛。

3.5 治疗

3.5.1 内科治疗 治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。本组3例滑动型食管裂孔疝的患者均采用此方法。

3.5.1.1 生活方式改变 ①减少食量，以高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免餐后平卧和睡前进食。②睡眠时取头高足低位，卧位时抬高床头。③避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素。④肥胖者应设法减轻体重，有慢性咳嗽、长期便秘者应设法治疗。对于无症状的食管裂孔疝及小裂孔疝者可适当给予上述治疗即可。

3.5.1.2 药物治疗 对于已有胸痛，胸骨后烧灼，反酸或餐后反胃等有胃食管反流症状者，除以上预防措施外，再给予抗反流及保护食管黏膜药物，目的是消除反流症状，治疗反流性食管炎，预防食管溃疡，Barrett食管及食管癌等并发症。常用药物有：①抑酸剂：可以缓解症状及治疗食管炎和溃疡。H2受体阻滞药如雷尼替丁150 mg，2次/d或法莫替丁20 mg，2 次/d。质子泵抑制剂有奥美拉唑 20 mg，1 次/d、兰索拉唑 30 mg，1 次/d、雷贝拉唑 10 mg或 20 mg，1次/d。 ②黏膜保护剂：此类药物可以保护食管黏膜，常用药物有硫糖铝、氢氧化铝凝胶、甘珀酸钠（生胃酮）、枸橼酸铋钾等。③促动力药：主要作用在于促进胃排空，减少胃食管反流。常用药物有多潘立酮10～20 mg，3次/d；五羟色胺调节剂如莫沙利5～10 mg，3次/d。与H2受体阻断剂或质子泵抑制剂合用效果更佳。

3.5.2 外科治疗 本组病例有手术适应证者，术后效果均好。

3.5.2.1 手术适应证 ①症状顽固，反复发作，内科治疗效果不佳。②合并有胃、十二指肠溃疡幽门梗阻者。③已发生食管狭或经常出血者。④巨大食管裂孔疝，有压迫及梗阻症状者[4]。

3.5.2.2 手术方法 治疗食管裂孔疝的手术方法很多，有①食管裂孔修补术，②食管贲门固定术，③胃固定术加胃底前折术，以及幽门成形术[4]。其要领是修补与增强食管裂孔，恢复胃与食管之夹角，故折叠胃底以胃体包绕食管固定于膈肌上，不使胃再疝入胸腔。

[1]邵国光.外科手术规范化操作与配合:胸心外科册[M].北京:人民军医出版社,2007:63.

[2]孙玉鹗胸外科手术学[M].2版.北京:人民军医出版社,2004,3:466-467.[3]吴英恺.胸部外科[M].北京:人民卫生出版社,1974,6:524.

[4]张绵垣.现代胸科疾病的诊断与治疗[M].北京:北京科学技术出版社,2001,5:224.