慢性肺心病顽固性心衰36例治疗体会

刘海林

（辽宁省凌海市人民医院，辽宁沈阳 121200）

慢性肺源性心脏病是由于肺、胸廓或肺血管的慢性病变所致的肺循环阻力增高、肺动脉高压，进而使右心室肥厚扩张，甚至发生右心衰的心脏病。肺心病是我省基层医院的常见病，现将我院2006~2009年收治的36例慢性肺心病顽固性心衰报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

36例中男25例，女11例。年龄最大82岁，最小35岁，平均64.2岁。基础疾病为：慢性阻塞性肺病29例，支气管哮喘3例，支气管扩张2例，肺结核2例。

1.2 治疗方法

在积极控制感染、吸氧、改善通气等治疗基础上予氢氯噻嗪25 mg/次，1~3次/d，服3 d停3 d，同时予氯化钾溶液口服，10 ml/次，3次/d；多巴胺20 mg加入5%葡萄糖液内，以2~5 μg/（kg·min）速度 1 次/d，ivgtt；氨茶碱 0.5 g加入 5%葡萄糖液内以 0.5~1.0 mg/（kg·h）速度 1 次/d，ivgtt，疗程 7~10 d。

1.3 疗效判断标准

显效：心悸、气短缓解，水肿消退，肝脏回缩，肺干湿啰音消失或明显减少，发绀减轻。有效：上述症状及体征部分减轻。无效：治疗前后病情无变化或加重。

2 结果

显效 25例（69.4%），有效 9例（25.0%），无效 2例（5.6%），总有效34例（94.4%）。治疗中2例出现心律增快，减慢滴速后症状消失，未见明显的血压改变及心律失常。

3 讨论

慢性肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心衰便能得到改善，但对治疗无效的患者可适当选用利尿药，正性肌力药或扩血管药[1]。

3.1 利尿剂的应用

利尿剂能减少血容量，从而减轻右心室前负荷，消除水肿，有助于控制肺心病右心衰；但利尿剂也可引起痰液黏稠而不易咳出，加重气道阻塞，加重缺氧和CO2潴留，反而加重右心室负荷;利尿剂使血液浓缩，加剧慢性肺心病的血液高黏状态，也可加重右心室负荷;利尿剂尚可通过排泄电解质而引起体内电解质紊乱和酸碱失衡[2]。因此应谨慎应用利尿剂，宜选用作用轻的利尿剂，小剂量间歇使用，如氢氯噻嗪25 mg，1~3次/d，服3 d停3 d，并同时补充氯化钾，予10%氯化钾溶液10 ml/次，3次/d，或联合应用保钾利尿剂，如螺内酯，20 mg/次，3次/d。必要时可予速尿20 mg静脉注射。

3.2 正性肌力药

肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄耐受性低，疗效差，治疗量与中毒量接近，容易发生毒性反应，引起心律失常。一般用常规量的1/3~1/2，同时选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，如西地兰0.2~0.4 mg，加入50%葡萄糖液内缓慢静注。

多巴胺为体内合成肾上腺素的前体，具有β受体激动作用，也有一定的α受体激动作用，能增强心肌收缩力，增加心排血量，加快心率作用较轻微，对内脏血管则使之扩张，使肾血流量及肾小球滤过率均增加，从而使尿量及钠排泄量增多[3]，明显增加尿量，减轻心脏前负荷，减轻水肿，达到心功能改善的作用。常用量20 mg加入5%葡萄糖液内，以2~5μg/（kg·min）速度滴注。

3.3 扩血管药物的应用

血管扩张药可减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧，对部分顽固性右心衰可能有一定疗效。应用该类药物治疗肺心病肺动脉高压，首先必须是既能降低肺循环阻力，又能阻止体循环阻力下降，引起血压下降；其次还要注意在肺血管扩张的同时可使PO2下降。因此，要求这类药物要有较好的选择性[4]。常用酚妥拉明，钙拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂等。

茶碱为CAMP特异性磷酸二酯酶抑制剂，在治疗支气管哮喘中发挥着扩张气管平滑肌的作用。茶碱也是一种肺血管扩张剂，故茶碱能降低肺动脉高压；茶碱也可增强心肌收缩力，所以能改善右室功能；另外茶碱能改善患者的冠状动脉的血流灌注，并使心脏缺血区域的血流重新分布；茶碱也能增加肾脏的血流量，增加尿量[5]。常用氨茶碱0.5 g加入5%葡萄糖内以 0.5~1.0 mg/（kg·h）速度静滴，每日总量不超过 1.0 g。

笔者认为，多巴胺与氨茶碱、利尿剂联合应用可增加心肌收缩力，降低肺动脉压，增加尿量，减轻右心负荷，使心衰得以改善，是一种安全、副作用小且价廉的治疗方案，很适合在基层医院推广，但在使用过程中应注意血压、心率及电解质的变化。

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008:96.

[2]梁标，吴斌，何建猷.临床呼吸病学[M].北京：军事医学科学出版社，2009:221.

[3]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].15版.北京：人民卫生出版社，2003:382.

[4]朱元珏，陈文斌.呼吸病学[M].北京：人民卫生出版,2003:1006.

[5]蔡柏蔷.21世纪医师丛书:呼吸内科分册[M].北京：中国协和医科大学出版社,2000:363.