冠心病中医证型与双源CT相关性研究进展1)

孙建春,潘 涛

冠心病(CHD)为我国的常见病、多发病,严重危害人类健康,是由于疾病导致人类死亡的首要病因[1]。因此,对该病的早期诊断与防治尤为重要,有助于降低患者的病死率并改善生存质量。

目前冠状动脉造影仍作为冠心病诊断的“金标准”,然而双源CT的问世与普遍应用,将冠心病的筛选与无创性、准确性诊断提升至一个新的阶段。近年冠心病的治疗取得了突飞猛进的发展,形成了药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、外科冠状动脉旁路移植手术(CABG)并驾齐驱的局面。经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、裸金属支架置入技术、药物洗脱支架(DES)置入技术成为冠心病介入治疗的三个里程碑。然而介入治疗后动脉粥样硬化还在进展,术后的再狭窄事件和血栓事件发生率仍然较高,使得冠心病介入治疗只能改善患者的症状和生命质量,却不能有效降低远期主要心血管事件的发生率。

冠脉介入治疗属于局部治疗,而整体治疗始终是中医的特色之一,术后用中药调理阴阳,畅气血,使阴平阳秘、气血调和则可以弥补介入治疗的不足[2]。中医药辨证论治与整体调节的特色优势及在介入术后再狭窄和缺血心肌血管新生等方面取得的研究进展则为冠心病的治疗提供了新的思路。大量的临床研究评实[3-5],中药能够促进缺血心肌血管新生、治疗冠心病介入术后再狭窄。中医药研究在易损斑块[6]、缺血再灌注[7]、血管新生[8]以及微循环[9]等热点领域广泛开展,并取得了长足的进步。弥补了西医治疗冠心病上药物的耐受性、耐药性及不良反应,介入治疗术后再狭窄以及搭桥手术的普及性等的诸多不足[2]。中医药治疗冠心病具有简、便、效、廉的特点,现代医学和传统医学相结合治疗冠心病成为冠心病治疗发展的必然趋势,在对冠心病的预防和治疗方面将显示出更加广阔的前景。

1 双源CT的优势

双源CT(DSCT)是西门子公司在2005年底推出的产品,DSCT是基于西门子成熟的64层CT技术之上的崭新设备,由2套球管和相对应的2组探测器构成的2套数据采集系统(DSA)组成,两套DAS成90°夹角,1套探测器覆盖整个完整的扫描野(直径为50 cm),而另1套探测器因受机架空间的限制,仅能覆盖中心视野(直径为26 cm)[10]DSCT使用Z轴飞焦技术,2个连续的0.6 mm准直层厚的32层读出的数据可组合为1个64层的投影,采样距离在床中心为0.3 mm。可获得旋转1圈64层0.6 mm层厚的图像。通过不同的算法,DSCT的空间分辨率可高达0.4mm×0.4mm×0.4mm,机架旋转1圈0.33 s,使用1/2扫描及 1个 R-R间期重组法,在极低的曝光剂量下实现高质量的图像。DSCT因有两套球管及探测器,使每个球管只需旋转90°就能得到高质量的心脏成像,时间分辨率提高至单扇区83 ms[11],因此不需控制心率就能完成冠状动脉成像。DSCT实现了电磁直接驱动,采用先进的静音技术、特殊的散射线校正技术、特殊的射线剂量调控技术快速而准确的扫描。对于心率较快的患者扫描时能自动调节控制CT的螺距,达到减少曝光时间和射线剂量的目的[12]。对于心律不齐患者可利用心电门控编辑,插入心动周期(insert sync)或删除心动周期(disable sync)的软件对心动周期进行调整,相位重建后基本不影响后处理图像的质量[13]。解决了以往的单元MSCT并未完全解决的心脏CT检查在时间分辨率、扫描屏气时间、空间分辨率三个方面的难题[12,14],大大拓宽了CT技术在冠脉病变诊治领域的应用。

2 双源CT诊断冠心病临床研究

选择性冠状动脉造影(SCAG)是目前诊断冠心病的“金标准”,但由于患者接受检查须住院,费用高,有创伤性,重复困难,许多中医医疗单位缺乏相关专业医生不能实施等因素困扰,在一定程度上限制了SCAG的临床应用,由此导致部分患者漏诊或误诊。DSCT在扫描速度、时间分辨率和空间分辨率上有了更高的突破,可以在任何心率下在一个心动周期内采集心脏图像,成像不受心率影响等突出的优点。具有小于0.4 mm的空间分辨率,极为细小的解剖结构亦可获得高质量成像。与单源CT相比,心脏图像采集速度快两倍,而辐射量仅为传统CT的50%。目前国外已将DSCT广泛应用于CHD的诊断,用于判断冠状动脉狭窄情况,尤其对冠状动脉重度狭窄患者的敏感性和特异性较高,可作为冠心病患者筛查、冠状动脉手术患者术前评价和术后随访的可靠方法,实现了CHD无创伤性、快速性诊断[15-17]。

2.1 诊断冠脉狭窄程度 以SCAG为金标准,对冠状动脉斑块与狭窄进行评价,与DSCT对照显示:DSCT阴性预测值达到了100%,阳性预测值为95%,其误差主要在于血管壁大量钙化后对于狭窄程度判断上的过度。因此,对于大多数患者冠状动脉DSCT的诊断也具有较高的可信度,这也为大多学者所肯定[5]。DSCT对冠状动脉严重狭窄的敏感性、特异性为96.4%、95.7%。而对严重钙化(积分为400)的冠状动脉明显狭窄的敏感性、特异性分别为96.1%、94.8%。而且双源 CT密度分辨率高,可以发现CAG不能显示的冠状动脉管壁非钙化性斑块及细小钙化斑块,对临床冠心病程度的判断具有重要意义[18]。

2.2 评价冠脉支架术后再狭窄 冠状动脉支架术是治疗冠状动脉狭窄病变最有效的方法之一,但是有20%～30%的患者在术后发生再狭窄[10],以SCAG作为冠脉支架术后随访的主要手段,仍存在着很多实际困难,一些患者不愿接受重复检查,导致随访困难。DSCT对冠状动脉支架术后的随访、有无再狭窄方面具有独特的优越性,能显示支架的位置、形态、结构,以及支架术后有无再狭窄情况。Pugliese等[19]对100例患者的研究中发现,DSCT对支架内再狭窄的评估的敏感性为94%,特异性92%,阳性预测值为77%,阴性预测值为98%。

2.3 对亚健康人群的筛选及对心肌桥的诊断 翟利浩等[13]对1 653例40岁以上、无典型冠心病临床症状的、具有一项以上危险因素的亚健康人研究,研究结果显示双源CT冠状动脉检查是一种早期发现冠心病的简单、有效,可靠、无创的检查和诊断方法。尤其对于亚健康人群,DSCT可以代替SCAG,成为筛查冠心病的首选方法。此外,有研究显示DSCT还能直接显示冠状动脉和心肌的关系,可更能敏感的诊断心肌桥[20,21]。

3 冠心病中医证型与双源CT相关性研究

根据现代医学对冠心病的认识,冠心病心绞痛属中医“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”等范畴。实现 CHD中医辨证客观化、标准化已成为当代中医学发展的必然。规范CHD中医辨证,建立基本和标准化的证型体系,为冠心病中医辨证分型寻找具有良好特异性及敏感性、无创伤性的辨证依据,实现中医证型的病因病机与现代医学病理生理融汇贯通,是亟待研究解决的重要问题。

祖国医学对CHD的病机,目前较一致的看法是:属本虚标实之证,标实以血瘀、痰浊、气滞、寒凝为主,本虚以气虚、阴虚、阳虚为主,重证可见阳脱[22]。大量关于 CHD中医证型与SCAG的相关性研究已证实[23-26],CHD中医证型与SCAG结果具有相关性,气滞与冠状动脉痉挛、血瘀与血流动力学异常、痰浊与冠状动脉内斑块病变程度关系密切,可作为CHD中医辨证的客观化指标。潘涛等[16]研究DSCT与SCAG显示3支冠状动脉病变、冠状动脉重度狭窄以心血瘀阻证、痰浊内阻证为主,其次为寒凝心脉证;心肾阴虚证、心气虚弱证则多见于单支、轻度冠状动脉病变组,与其他相关研究结果相似[22,25-27]。SCAG与DSCT对冠状动脉病变诊断的对比性研究显示,DSCT对冠状动脉狭窄特别是冠状动脉未钙化的狭窄显示了较高的可靠性及诊断价值,对狭窄程度的敏感性、特异度、准确率均达到临床要求,是诊断CHD的先进、快速的无创性筛选检查。通过与SCAG比较,证实DSCT在显示冠脉病变及作为CHD中医辨证客观化指标方面,具有相似性,而其在快速、无创性、效价比、可重复性、可操作性等方面,则显示出较明显的优势。

双源CT可以用于判断冠状动脉狭窄,具有较高的敏感性、特异性及准确率,特别是对重度冠状动脉狭窄。双源CT广泛应用于临床,将为冠心病的诊治提供更新、更理想的研究平台;DSCT可作为CHD中医辨证分型的方便、快捷、可靠的无创客观指标,为CHD提供可行的、先进的、效益价格比优良的中医辨证客观化方法与途径,对中西医结合诊治CHD具有较好的临床价值与广阔前景。

4 展 望

随着双源CT广泛应用于临床,能够有效、无创的进行冠心病的筛选、诊断冠脉狭窄程度、评价冠脉支架术后再狭窄。结合中医辨证治疗体系的研究,建立中西医综合诊断治疗、疗效评价标准,为中医药解决支架术后再狭窄等问题,提供新思路。通过发挥中医药优势,降低冠心病介入术后再狭窄的发生,降低再次手术率,从而减少费用,体现中西医结合治疗冠心病的社会和经济效益。

然而中医药防治冠心病仍存在着诸如疗效评价手段较为滞后,中西医结合治疗方法上的创新不足,低水平重复较多等问题。只有进一步发挥中医的特色优势,充分利用现代医学技术与成果,实现中西医优势互补,对冠心病前期诊疗及药物干预后的疗效进行综合评价,方能体现中医“上工治未病”的防治理念[28]。加强对中西医结合治疗的远期疗效观察、进一步提高我国冠心病二级预防效果,降低心肌梗死后远期病死率及改善生存质量[29],已成为今后中西医结合防治冠心病的重点。

[1]叶任高,陆在英.内科学[M].第 6版.北京:人民卫生出版社,2005:263-297.

[2]张敏州.冠心病介入治疗后中医药干预研究进展[J].中国实用内科杂志,2008,28(2):157-160.

[3]吕纪华,贺敏,黄仁彬.冠心病中药治疗的研究进展[J].医学综述,2007,13(2):141-143.

[4]李志尚,陈伯钧,冯靖禧,等.中西医结合治疗冠心病的特色优势及研究展望[J].现代中西医结合杂志,2008,17(22):3555-3557.

[5]戴瑞鸿,罗心平.中西医结合防治冠心病的回顾与展望[J].中国中西医结合杂志,2006,26(2):101.

[6]张文高,郑广娟,朱庆均,等.中西医结合防治易损斑块、易损血液的研究与思路[A]//第七次全国中西医结合心血管病学术会议论文汇编,2005:93-107.

[7]李格,史载祥,贾海忠,等.大蒜素防治犬心肌缺血再灌注损伤生物化学机制的实验研究[J].中药药理与临床,2002,18(2):11-13.

[8]范维琥.中药对动脉硬化斑块血管新生的影响[G]//全国中西医结合血瘀证及活血化瘀高层论坛论文集,2006:14-16.

[9]尤士杰,杨跃进,陈可冀,等.中药通心络对猪急性心肌梗死再灌注后无再流的影响[J].中华医学杂志,2005,85(13):883-888.

[10]郑敏文.双源CT优势及其临床应用[J].实用放射学杂志,2008,24(6):348;448;548.

[11]段慧.双源CT在冠状动脉病变中的临床应用及进展[J].中国误诊学杂志,2008,8(33):8077-8079.

[12]Johnson T R,Nikolaou K,Leber AW,et al.Dual-source CT cardiac imaging initial experience[J].Eur Radiol,2006,16(7):1490.

[13]翟利浩,刘铁.双源CT在亚健康人群中筛查冠心病的意义[J].浙江临床医学,2008,10(7):883-884.

[14]Flohrl TG,Mc Collough CH,BruderH,et al.First performance evaluation of a dual-source CT(DSCT)sy stem[J].Eur Radiol,2006,16(6):1405.

[15]郑玲.双源CT成像技术及其临床应用的新进展[J].医学研究生学报,2008,21(4):404-407.

[16]潘涛,宫剑滨,郭华,等.冠心病中医证型与冠状动脉双源CT成像相关性研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2007,5(10):915-916.

[17]郭华,张龙江,江时森,等.双源CT成像在评价冠状动脉狭窄中价值的初步探讨[J].医学研究生学报,2007,20(7):727-730.

[18]牟彩云,刘铁.双源CT冠状动脉成像的临床应用[J].心脑血管病防治,2008,8(1):33-34.

[19]Pugliese F,Weustink AC,Van Mieghem C,et al.Dual source coronary computed tomography angiography for detecting instent restenosis[J].Heart,2008,94(7):848-854.

[20]黄久荣,侯晓林,蒲红,等.双源CT在冠状动脉心肌桥的应用价值[J].重庆医科大学学报,2008,33(3):376-378;381.

[21]龙丹,钱晓明,刘瑜,等.双源CT诊断心肌桥及心肌桥相关冠状动脉病变的临床分析[J].医学研究生学报,2008,21(4):391-393;397.

[22]刘华峰,程伟,李玉红.冠心病患者中医证型与冠状动脉Gensini积分、病变支数的相关性研究[J].湖北中医学院学报,2006,8(2):10-12.

[23]尹克春,周文斌.89例冠状动脉造影与冠心病中医证型相关性研究[J].中医研究,2005,18(4):25-26.

[24]李静,张继东.冠心病中医证型与冠脉病变的相关性研究[J].山东中医药大学学报,2006,30(2):124-125.

[25]张鹏,徐伟建.中医证型与冠状动脉病变程度的相关性研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2007,5(2):101-103.

[26]鞠镐,程文立,柯元南,等.冠心病心绞痛病人冠状动脉造影与中医辨证分型关系的研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2005,3(7):569-571.

[27]彭欣,李广浩,陈昕林.冠心病中医辨证分型与冠状动脉造影结果相关性研究进展[J].中国中医急症,2005,14(6):573-575.

[28]吴东宁,张明雪.冠心病证候要素研究现状存在问题及对策[J].辽宁中医杂志,2009,36(3):491-493.

[29]徐浩,陈可冀.中西医结合防治冠心病研究的难点与对策[J].中国中西医结合杂志,2007,27,(7):647-649.