蛛网膜下腔出血继发癫痫发作26例临床分析

郑海虎

脑血管病是危害人类健康的常见病、多发病,致残率高、病死率高。脑卒中继发癫痫,尤其是蛛网膜下腔出血继发癫痫病例报道逐渐增多。现将我院近10年来住院经CT、MRI及腰椎穿刺证实的蛛网膜下腔出血继发癫痫发作的26例患者临床资料分析如下。

1 资 料

1.1 一般资料 1999年—2008年在我院住院并经头颅CT或MRI及腰椎穿刺证实的蛛网膜下腔出血患者178例。其中继发癫痫26例。全部病例符合原发性蛛网膜下腔出血诊断标准[1],继发性癫痫发作符合国际癫痫联盟痫性发作分类方案诊断标准,既往无癫痫史,排除其他原因引起的继发性癫痫发作。发病2周内出现癫痫发作为早期癫痫发作,发病2周后出现癫痫发作为迟发性癫痫发作。男17例,女9例;年龄22岁～83岁,平均52.5岁,以50岁～60岁多见。

1.2 临床表现 癫痫分类按2001年国际抗癫痫联盟分类[2],其中全身强直-阵挛发作 11例,单纯部分性发作5例,复杂部分性发作7例,癫痫持续状态3例。以癫痫发作为首发症状的11例,于发病7 d内癫痫发作的12例,发病 8 d～14 d出现癫痫发作的8例,发病15 d后出现癫痫发作的6例。发作频率及持续时间:本组癫痫发作1次者10例,发作2次者4例,发作 3次～5次者6例,5次以上3例,癫痫持续状态3例;其中1例癫痫发作持续状态时间为1 min～5 min,无数次连续10 d;1例癫痫发作持续状态,为持续10 min～30 min,每30 min～60 min发作一次,连续3 d;1例死亡为癫痫发作持续状态。

起病形式,178例蛛网膜下腔出血患者均为突然起病,有26例出现癫痫发作症状,其中安静状态起病3例,活动状态起病23例。

临床特点,26例均以急性颅高压、脑膜刺激征为主要表现,头痛 21例,呕吐17例,意识障碍12例,病理征阳性5例,脑膜刺激征19例。

1.3 功能及影像学检查 根据Fisher通过CT检查出血量及部位提出的蛛网膜下腔出血的诊断标准[3]。Ⅰ级:未发现出血;Ⅱ级:弥散性或小于1 mm薄层血肿;Ⅲ级:局部有凝血块和/或血肿1 mm以上;Ⅳ级:弥漫性蛛网膜下腔出血或无蛛网膜下腔出血,但有脑室内或脑内血肿。本组Ⅰ级4例,Ⅱ级7例,Ⅲ级9例,Ⅳ级6例。在全身强直性-阵挛发作(11例)和癫痫持续状态(3例)的14例中,Ⅰ级1例,Ⅱ级2例,Ⅲ级7例,Ⅳ级 4例;复杂部分性运动发作7例中,Ⅰ级1例 ,Ⅱ级4例,Ⅲ级2例;简单部分性运动发作5例中,Ⅰ级3例,Ⅱ级1例,Ⅲ级1例;提示蛛网膜下腔出血继发癫痫多为全身强直-阵挛发作和癫痫持续状态,且多数与出血量多、出血范围大密切相关,癫痫发作的类型与脑组织直接受损部位和程度有关。

脑电图检查3例,1例为癫痫发作持续状态,重度不正常脑电图;2例单纯部分癫痫发作,为中度不正常脑电图。

1.4 治疗及转归 对于癫痫患者及癫痫发作者,给安定10 mg～20mg静脉注射,苯巴比妥钠100mg肌肉注射,可以重复给药,以后根据癫痫发作类型给予卡马西平或丙戊酸钠口服。早期癫痫发作者共20例,根据发作类型抗痫治疗4周后停药,经半年到9年的随访未再复发。出现癫痫持续状态的3例患者均采用综合治疗,抢救成功2例,死亡1例,成功的2例也存在脑积水、痴呆的后遗症。迟发性癫痫发作6例,按癫痫规范化治疗。

2 讨 论

本组原发性蛛网膜下腔出血患者继发癫痫发作的发病率为14.61%(26/178),与国内外报道蛛网膜下腔出血后癫痫发生率6%～20%[4]相符。

早期癫痫发作的可能机制是蛛网膜下腔出血急性期,脑水肿颅内压增高等机械性刺激或缺血刺激致使脑神经元放电急速加剧、增大、同步化而引起癫痫发作。进入蛛网膜下腔的血液直接刺激大脑皮层神经元引起痫性放电,蛛网膜下腔出血后由于应急反应,使体内激素水平发生改变和血液电解质及酸碱平衡破坏,引起异常放电。

迟发性癫痫发作的可能机制是,因为中风囊的机械刺激,神经元变性,反应性异常星形胶质细胞增生,胶质瘢痕形成、萎缩、粘连、移位、囊腔形成和小血管的增生,形成癫痫灶致癫痫发作。

本结果显示,早发性癫痫较易控制,关键是首次发作时选择快速起效的药物以减少病死率,对于迟发性癫痫,由于存在中风囊的长期刺激,需长期正规抗癫痫治疗,长期规则的服药,可以提高生活质量。蛛网膜下腔出血合并癫痫持续状态者,对蛛网膜下腔出血的预后有严重影响,甚或成为直接致死的原因之一。对以突然发病伴急性颅高压症状、脑膜刺激征的早期癫痫发作患者,应首先考虑到蛛网膜下腔出血可能,及时做CT及腰椎穿刺等检查,是减少误诊误治的主要措施。

[1]王新德.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381.

[2]贾建平.神经病学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2008:296.

[3]田增民,刘宗惠.蛛网膜下腔出血的诊断和处理[J].国外医学:脑血管疾病分册,1995,3(1):16.

[4]随帮森.脑血管疾病-M R、CT、DSA与临床[M].北京:人民卫生出版社,1991:288-290.