老年重症肺炎的抗生素选择

李 平 黑龙江省讷河市疾病预防控制中心（161300）

老年重症肺炎的抗生素选择

李 平 黑龙江省讷河市疾病预防控制中心（161300）

老年重症肺炎；抗生素；并发症

重症肺炎患者由于缺氧、酸中毒及其各种其他原因，常出现以低钠血症为主的各种电解质紊乱，但低钠血症缺乏特征性的临床表现，往往只注重肺等主要脏器功能的诊断与治疗，而忽视低钠血症的处理，致部分患者疗效欠佳。

1 老年重症肺炎危险因素

老年重症肺炎的真菌感染通常发生在疾病的中后期。更为突出的是真菌感染率高达70%。首先高龄则是真菌感染的高危因素之一。这与以下二个方面的因素有关。一是老年人各种组织器官发生退行性变化，功能减退，细胞因子(如IL-2等)合成减少，致使免疫功能下降，抵抗自身体内与医院环境中的病原性真菌感染能力减弱。另一方面他们因高龄多有严重基础疾病，接受各种侵入性操作如各种插管机会增多,很容易合并真菌感染。

各种先进的诊疗技术如血液透析、气管插管及介入性治疗等这些有创操作,破坏了人体正常的防御机能,这就给真菌感染创造了有利条件。所以说各种有创操作及静脉高营养也是真菌感染的危险因素。

2 抗生素选择

根据重症肺炎细菌感染的相关死亡率调查表明，社区获得性肺炎的门诊治疗病死率为1%～5%，住院病死率为25.5%，医院获得性肺炎病死率高达20%～50%，合并败血症休克者达50%以上。临床分析表明:初期凭经验选用一般抗生素是造成病死率较高的主要因素。初期抗生素的选择可能与以下因素有关:①对重症肺炎的认识不足，近些年来呼吸道感染的病原体已发生了很大变化，感染菌种异常复杂，重症肺炎才获得足够重视，其定义才逐步完善和明确，教科书式有关肺炎的描述是按感染细菌种类进行分类，仅涉及休克性肺炎。因此，当重症肺炎患者初期无休克表现时往往考虑为一般肺部炎症，按一般肺炎处理。②基层医院备用抗生素品种有限，需用时往往临时外购，造成了临床用药的延时。在初期经验抗生素的应用上，开始选用一般抗生素，如青霉素，如病情无好转再改用头孢菌素，先期用一、二代，如无效再改用第三代头孢菌素，或联合氨基苷或新一代氟喹诺酮类药物。最后才考虑第四代头孢菌素或碳青霉希类抗生素，这种逐渐更换抗生素的治疗方法不仅会导致抗生素未能抑制感染的病原菌，而且会诱导产酶菌或具有选择性阻止突变菌株的作用，造成严重耐药事件的发生。此外，由于病期的延长，病情的加重，患者的营养状态每况愈下，机体抵抗能力、免疫能力日益下降，此时即使更换强有力的抗生素药物治疗也未必能改善预后和降低重症肺炎的病死率。因此，近些年来许多学者提出了重症肺炎初期经验治疗抗生素系选择降阶梯疗法（de-ercalation therapy）策略，即指初期经验治疗选择抗菌谱广的、能抑制所有可能引起感染的病原菌的抗生素，可考虑所在医院或当地以往所检测的病原学的耐药资料进行选用，切勿将广谱抗生素留作最后的治疗手段，当细菌培养结果一旦获得，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验修改治疗方案，改用针对性强的，甚至窄谱的抗菌药物予以降阶梯处理。从临床资料的分析中笔者体会到：要降低重症肺炎的病死率，首先要提高对本病的认识，尽早明确诊断，方能决定是按一般肺炎处理，还是按重症肺 炎给予降阶梯抗生素治疗。

3 并发症

重症肺炎患者除肺部受累外，常常合并有慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病等基础病，使得临床表现多样化，而低钠血症的临床症状：食欲不振，恶心呕吐，腹胀，疲乏，表情淡漠，肌痉挛，腱反射减退，神智恍惚等，往往被认为是重症肺炎本身的症状，故易漏诊以至于影响治疗效果。重症肺炎合并低钠血症的机制可能是：①重症肺炎多有胃肠道功能紊乱，产生不同程度的厌食、恶心、呕吐，腹胀、腹泻等，致摄入钠量减少，丢失量增加。②低氧、高碳酸血症和严重肺部感染，可发生“ADH异常综合征”血浆中ADH溶度增高，使远端肾小管及集合管回吸收增加导致水钠潴留，引起稀释性低钠血症。③合并心力衰竭时：a限制钠盐摄入，反复使用利尿剂，使钠离子排出增多；b心排血量减少，有效血容量减少刺激位于大的肺静脉、左心房、颈动脉窦及主动脉弓的压力感受器，促使ADH分泌增多，造成水潴留加重，引起稀释性低钠血症。④合并中毒性脑病时限制钠盐，并反复使用甘露醇等高渗性利尿剂导致钠排出增加。⑤呼吸性酸中毒时，细胞外的2个钠离子及1个氢离子和细胞内的3个钾离子交换，使得细胞外液的钠离子向细胞内转移。⑥补充过多的低张液体可造成稀释性低钠血症。

在综合治疗重症肺炎的同时，要注意合并低钠血症的可能，因为在合并低钠血症的重症肺炎治疗过程中，忽视低钠血症的纠正，对治疗效果及预后都有重大影响。因此，在治疗重症肺炎患者时，应常规监测电解质以及时发现低钠血症，并及时纠正，维持内环境稳定，提高危重病患抢救成功率。

[1] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[S].中华结核和呼吸病杂志,1999,22(4):199.

[2] 朱元珏,陈文彬.呼吸病学[M].北京:人民卫生出版社,2002:438-439.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.222

1672-2779（2010）-09-0224-01

2010-03-24）