小脑桥脑角肿瘤的治疗体会

王旭华 赵轶梁 河南省温县第二人民医院（454850）

小脑桥脑角肿瘤的治疗体会

王旭华 赵轶梁 河南省温县第二人民医院（454850）

目的 探讨经乙状窦后入路小脑桥脑角肿瘤的治疗方法，评价其疗效。方法 回顾分析21例小脑桥脑角肿瘤的显微手术治疗情况，总结治疗经验。结果 21例肿瘤中，通过神经内镜辅助显微镜，6例胆脂瘤全切，7例听神经瘤6例全切，1例大部分切除，2例脑膜瘤全切，4例三叉神经鞘瘤全切，2例血管网织细胞瘤1例全切，1例大部分切除。死亡1例，4例有不同程度第、Ⅶ对脑神经受损症状。结论 经乙状窦后入路神经内镜辅助显微镜手术治疗桥脑小脑角肿瘤，能够最大限度地减少对脑干，周围神经及重要血管损伤，提高肿瘤全切除率，降低了手术并发症，提高了疗效，应作为治疗小脑桥脑角肿瘤的首选方法。

乙状窦后；小脑桥脑角；神经内镜辅助显微镜；中西医结合治疗

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组21例肿瘤中，胆脂瘤6例，听神经瘤7例。三叉神经鞘瘤4例，脑膜瘤2例。血管网织细胞瘤2例。男15例，女6例。年龄18～60岁，平均年龄39.2岁。

1.2 临床表现 单纯脑神经受损症状5例。脑神经受损+小脑症状13例。脑神经受损+小脑症状+脑干症状3例。

1.3 影像学资料 术前本组21例肿瘤均经头颅CT、MRI、DSA影像证实。

1.4 手术方法 全麻后，侧卧位，头部头架固定。取患侧枕下乙状窦后旁正中直切口。切开皮肤，皮下组织，枕部肌肉。颅骨钻孔开直径3～5cm骨窗，上方显露横窦边缘，外侧显露乙状窦边缘，内下方接近枕大池。乳突气房打开后一定要用骨蜡填塞封闭，骨窗周悬吊硬脑膜数针，“＋”或“Y”形剪开硬脑膜，放置显微镜，先放出枕大池脑脊液，待脑压下降后，向桥脑小脑角探查，打开桥脑小脑角池，放出脑脊液，向内下方牵开小脑，在显微镜下显露肿瘤。对有包膜的肿瘤，电灼切开包膜，于包膜内分块切除，注意不要损伤可能包绕在肿瘤内的脑神经，待大部肿瘤组织切除后，借助神经内镜观察剩余肿瘤组织及包膜范围，了解被其遮挡区域内的神经血管，做到心中有数，避免下一步术中误伤。对与神经重要血管及脑干发生粘连的残余肿瘤及包膜，应以保留神经血管及脑干功能为主。若粘连紧密不可强行剥离，可适当残留少许，可以用双极电凝弱电流破坏残留囊壁及组织，以减少复发。若粘连不紧密，尽可能地分离切除。但对血管丰富的实性血管网织细胞瘤，若分块切除出血多，不易控制。故不得分块切除，应尽可能地完整切除。术毕对手术腔（特别是胆脂瘤）要反复用生理盐水或地塞米松盐水反复冲洗，直至冲洗液清亮，以减少无菌性脑膜炎的发生。手术腔安放引流管一根，并注满地塞米松盐水，严密缝合硬脑膜。若肿瘤较大，术前脑干或小脑半球受压移位明显的，术后应将头向健侧侧卧24～36小时，以免脑干突然移位或移位过快发生意外。

2 结果

21例肿瘤中，通过神经内镜辅助显微镜，6例胆脂瘤全切，7例听神经瘤6例全切，1例大部分切除，2例脑膜瘤全切，4例三叉神经鞘瘤全切，2例血管网织细胞瘤1例全切，1例大部分切除。死亡1例，为术前后组颅神经损伤+脑干受损，术后症状进一步加重，误吸引起重症肺炎而死亡。4例有不同程度第、Ⅶ对脑神经受损症状，随访半年至一年均逐渐恢复。

3 讨论

小脑桥脑角肿瘤位置较深，解剖复杂，周边血管神经较多，且邻近脑干，以往直视下手术，照明不到位，局部解剖层次不清，故手术难度大，并发症多，复发率高，风险大。自开展神经内镜辅助显微镜手术治疗桥脑小脑角肿瘤以来，大大提高了肿瘤的全切除率，降低了手术并发症及风险，提高了手术效果，其优点如下：

①乙状窦后入路较经典的枕下入路观察小脑桥脑角侧方视角更大，更容易观察病变及处理病变。Prades认为此入路通过内镜能够清晰地观察到桥脑小脑角区的血管神经及其周围结构关系，且有入路简单、快捷、创伤小优点。②桥脑小脑角胆脂瘤由于生长极不规则，且易沿蛛网膜下隙向脑干腹侧生长或经小脑幕下向幕上生长，对绝大多数生长广泛的巨大胆脂瘤显微镜下难以做到真正的全切除，特别是位于死角和隐蔽部位的病灶难以发现，不易清除，而最终可导致复发。而神经内镜，由于其特殊的鱼眼效应，有多角度视野、放大等优点，能够通过微小的腔隙，在深部获得巨大的手术操作视野，几乎可提供深部手术显微解剖结构的三维视图，暴露范围远远大于传统意义上的CPA，中间达桥脑腹面中斜坡。可以弥补显微镜不能观察到的死角和隐蔽部位，将残留的肿瘤全切除，同时可以避免因牵拉脑组织、神经等重要结构带来的损伤，提高了手术的安全性与有效性，降低了术后反应[1]。③在听神经瘤切除过程中，可以利用神经内镜观察内听道口内残余的肿瘤，并可清楚观察处理内听道处的肿瘤组织，减少肿瘤残留复发几率，同时减少损伤听神经的机会，提高面、听神经保留率。有时可以避免磨除内听道后壁，减少脑脊液漏的发生。④对于桥脑小脑角较大的脑膜瘤，术中可借助内镜观察肿瘤周围的神经血管及其关系，当肿瘤将脑神经挤向前上方时，在肿瘤没有大部切除时是难以发现的，应用神经内镜可以绕过肿瘤观察肿瘤自身遮挡以外的神经结构，从而避免术中误伤。同时对于骑跨中后颅窝的脑膜瘤，在采取乙状窦后入路切除时，当肿瘤的颅后窝部分切除后，可置入内镜达幕上，观察肿瘤颅中窝部分是否有血管神经粘连，可在内镜下分离粘连，将已松动的幕上肿瘤轻轻拉下摘除，有时可避免幕上开颅[2]。

总之，经乙状窦后入路应用神经内镜辅助显微镜手术治疗桥脑小脑角肿瘤有定位准确，手术创伤少，肿瘤全切除率高，并发症少，治疗效果好等优点，应作为治疗小脑桥脑角肿瘤的首选方法。

[1,2] 吴承远,刘玉光.临床神经外科学[M].2007,12:772-775.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.190

1672-2779（2010）-09-0199-02小脑桥脑角肿瘤位置较深，解剖复杂，且邻近脑干以及周围重要神经及血管结构，手术难度大，复发率高，并发症多，我们自2002年4月至2008年6月经乙状窦后入路神经内镜辅助显微镜手术治疗桥脑小脑角肿瘤21例，全切除率高，并发症少，疗效满意。现报告如下：

2010-03-23）