老年急性非结石性胆囊炎临床特点

姚福欣 黑龙江省尚志市一面镇中心卫生院（150622）

老年急性非结石性胆囊炎临床特点

姚福欣 黑龙江省尚志市一面镇中心卫生院（150622）

胆囊炎；急性非结石性胆囊炎；老年病；中西医结合外科学

急性非结石性胆囊炎（AAC）指影像学检查、手术及术后病理检查均未发现胆囊结石的急性胆囊炎，以发病急、穿孔率高为特点。现对AAC的临床特点、发病机制及诊治分析报告如下。

1 老年人急性非结石性胆囊炎临床特点

老年人急性非结石性胆囊炎的胆囊病变重，并发症多，造成此情况的重要原因是因为胆囊动脉为终末血管，一旦阻塞将导致胆囊血运障碍，而且老年人并发病多。老年人急性非结石性胆囊炎常发生于创伤大手术、休克、严重感染及多次输血等应激状态下，但Savoca等的调查发现，在无上述急重症的老年患者也常发生急性非结石性胆囊炎，尤其在原有动脉粥样硬化等心血管疾病的老年人更易发生，且有逐年增多趋势，目前研究表明，胆囊缺血是急性非结石性胆囊炎发病机制中的主要因素：胆囊缺血可因程度不同造成胆囊功能失常，胆囊壁水肿增厚，黏膜坏死，乃致胆囊梗死，也可使其黏膜对胆汁中有害物质的易感性增高，同时胆汁中的细菌易在损伤组织中生长繁殖，从而造成继发感染，导致急性非结石性胆囊炎恶化。

2 发病机理

AAC发病机理应是多因素的，尽管其确切机理尚不清楚，作者认为与下列因素有关：①胆囊缺血：Warren[2]认为在低灌注的基础上发生小血管梗阻，可能是AAC的诱因。老年人或动脉粥样硬化患者血管发生退行性改变，血管管腔狭窄，易引起缺血。②胆囊排空障碍：研究表明，机体老化时存在于胆囊壁内的收缩胆囊素和胆碱能受体不仅数量明显减少，而且对收缩胆囊素的敏感性也明显降低，从而导致胆囊排空延迟，胆汁淤枳。胆囊内胆汁淤积使胆盐浓度增高，其化学性刺激可导致胆囊的急性炎症改变，尤其是胆囊颈部黏膜的充血水肿还可发生梗阻。③全身系统性感染：AAC常继发于全身炎症及综合征（SIRS），如细菌、真菌、钩端螺旋体、病毒等的感染，经过不同途径引起脂多糖、血小板激活因子Ⅻ等释放，造成胆囊的微循环障碍，动脉炎形成。

3 老年人急性非结石性胆囊炎的诊断及处理要领

AAC很容易被误诊或漏诊。临床表现无特异性，被原发病症所掩盖，加之接诊者缺乏对该病的认识，诊断往往延迟，或首先行内科保守治疗，直到发生胆囊坏疽、穿孔甚至腹膜炎时才行手术得以确诊。AAC主要依赖于影像学检查，胆囊内无结石、胆囊膨大、胆囊壁增厚、胆囊周围积液，超声莫菲氏征阳性是其B超声像特点，其诊断准确率可达67%～92%。由于本病呈暴发经过，因此早期诊断是提高疗效的重要前提，提高对本病的认识和警惕是早期诊断本病的关键。凡对术后、创伤后以及较长时间使用TPN的患者，出现在右上腹疼痛，不明原因发热时应考虑本病的可能。除详细询问病史及体检外，B超检查是简单有效的诊断方法。急性非结石性胆囊炎的B超表现主要为胆囊壁增厚，胆囊增大，胆囊周围积液与胆囊腔内沉积物。

4 老年人急性非结石性胆囊炎手术时机的选择

鉴于老年人急性非结石性胆囊炎上述临床和病因病理学特点，非手术治疗往往不能奏效，手术治疗是唯一能控制病情发展的措施，但手术时机的选择十分重要，许多学者过去的经验总结，发现病程超过48 h以上手术者，胆囊坏疽与穿孔的发生率明显增加，术后并发症与死亡数亦明显增多。因此，争取尽早手术治疗是有效地减少老年人急性非结石性胆囊炎术后并发症、降低病死率的关键。

5 讨论

因老年人合并疾病多，重要器官代偿能力低下，所以一旦明确诊断，应积极加强术前准备。包括纠正低血压及生理功能紊乱，维护重要器官功能等措施，但术前准备应尽量争取在发病后48 h内完成，不能因此而延误手术时机。手术方式以胆囊切除为首选，胆囊造瘘仅在患者不能耐受胆囊切除或其他原因不能切除胆囊时作为抢救之用。最近有报道采用B超引导下经皮胆囊穿刺造瘘及内镜下经十二指肠乳头行胆囊造瘘治疗AAC，其优点在于创伤小、不需剖腹，但因不能探查腹内情况而有延误病情之忧，所以尚未普遍使用。手术中应常规给氧及心电监护，尽量维持血压在正常范围。术后除针对胆囊切除的医护外，还应对原有合并疾病与并发症进行有效的监护，同时应加强支持与抗感染治疗。

[1] 杨文奇,彭程,徐阿曼,等.老年人急性非结石性胆囊炎手术时机的选择[J].中华普通外科杂志,1998,13(3):155-157.

[2] 张建新,姚昌宏.45例急性非结石性胆囊炎临床分析[J].江苏医药,1992,18: 389.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.113

1672-2779（2010）-09-0137-01

2010-03-25）