同侧输卵管妊娠3次1例分析

周丽琴

资料:女,32岁,G5P1,平素月经规律,月经周期26～28d,经期5～6d。于1998年8月13日因停经53d,阴道不规则少量流血22d,下腹胀痛1d就诊。尿hCG(+),B超提示宫腔内未见孕囊,IUD位置居中,左宫旁见一大小约60m m×50m m液性暗区,其外形欠规则,可见不规则片状及细小光点回声。妇科检查见外阴已婚经产式,阴道内见少许血液,宫颈口关闭、举痛明显,子宫前位、常大、压痛,右附件未扪及异常,左附件压痛明显,触及鸭蛋大小包块,质软、边界不清。拟诊异位妊娠收入院。1994年2月足月顺产一胎。1995年3月因停经50d行人工流产术。半年后放置宫形宫内节育器( IUD)。有盆腔炎史。入院后常规术前检查无异常。行剖腹探查术,术中见左输卵管伞端有活动性出血,周围附有鹅蛋大小血块,行左输卵管部分切除术;右输卵管壶腹部和伞端交界处有一孔,7号针针尾大小,边缘光滑,不充血,输卵管内膜经小孔向外翻出,呈喇叭状。术后1周痊愈出院。病理检查结果:左输卵管伞端妊娠。术后第2个月更换γ形IUD。

2004年9月13日,因停经41d,阴道不规则流血12d就诊。无明显妊娠反应,停经32、40d,测尿hCG均(+),停经41dB超检查提示宫腔内无孕囊、IUD位置正常,左宫旁见一大小约12mm×12mm弱回声区,血β-hCG519.95U/L。妇检宫颈无举痛,宫体前位,常大、无压痛,左宫旁似增厚、轻压痛,右附件未扪及异常,拟诊异位妊娠收入院。入院后根据病史、病情、血β-hCG水平和患者本人要求,给予甲氨蝶呤50m g肌内注射,以及中药口服行保守治疗。治疗过程中,未见组织排出。保守治疗后第9天,血β-hCG9.73U/L,无其他不适,出院。术后第3个月改用爱母IUD。

2009年6月23日,因停经43d就诊。停经23d开始无诱因阴道少量流血,4d干净。停经 30d时自测尿hCG(+)。停经38、42d分别B超检查,提示宫内未见孕囊,测血β-hCG分别为1930U/L,2404U/L。第43天B超提示宫内未见明显占位、左卵巢旁见一不均质低回声区,约15mm×15mm大小,血供丰富。妇科检查宫颈无举痛,宫体前位、常大,左附件增厚、轻触痛、未及明显包块,右附件未扪及异常,拟诊异位妊娠收入院。入院后各项术前检查无异常。在全身麻醉下行腹腔镜手术,术中见盆腔无积血,肠管与盆腔左后壁大片膜状粘连,予以分离。肠管和左悬韧带及左圆韧带大片粘连,并覆盖左卵巢不能暴露,分离部分粘连暴露左卵巢,见其外观正常,左输卵管无伞端及部分壶腹部,剩余残端长约6cm,增粗膨大,残端有一小孔约 1.5cm×0.5cm×0.5cm,表面充血。术中诊断左输卵管残端妊娠。予左输卵管残端切除术及右输卵管结扎术。手术顺利,出血少。术中切下组织送病理检查,结果符合输卵管残端妊娠改变。术后5d,痊愈出院。

讨论:异位妊娠是妇产科常见急腹症,发病率约 1/100,是孕产妇主要死亡原因之一,其中以输卵管妊娠最为常见[1]。

本例多次异位妊娠的原因可能是:①右输卵管畸形,壶腹部与伞端交界处有一小孔可能导致卵子或受精卵外游。②妇科炎症和宫腔手术。该患者有盆腔炎史、人工流产史、放置 IUD史,手术易诱发妇科炎症,而输卵管炎症易引起异位妊娠。③第 1次异位妊娠手术不彻底,输卵管切除部位不当,残留的部分输卵管壶腹部当时因炎症、充血、水肿,影响缝扎线松紧度,待炎症治愈,充血、水肿消退后,缝扎线过松易脱落,形成输卵管瘘或再通。右输卵管壶腹部和伞端交界处有一小孔未作处理,留有后患。④ IUD避孕失败,发生异位妊娠的机会较大[1]。对带器合并异位妊娠患者,常因采取了节育措施,而忽略了妊娠的可能,将异位妊娠症状与节育措施副反应相混淆,放松对异位妊娠的警惕。使用 IUD可能增加盆腔炎的易感性,又增加了异位妊娠的可能性。有文献指出:放置 IUD后一旦妊娠,其异位妊娠的概率增加 9倍[2]。

从该病例应吸取的教训:①考虑问题应全面,不留后患。该例第1次手术应将患侧输卵管全部切除,修补右输卵管小孔。术后应鼓励受术者多活动,避免术后盆腔脏器粘连。②对多次带器妊娠者,应建议改用其他方法避孕。③应指导育龄妇女认真做好避孕节育措施,避免不必要的宫腔、腹腔手术。

1 乐杰.妇产科学.第 6版.北京:人民卫生出版社,2006:110～111.

2 郎景和,向阳,刘俊涛,等.妇产科急诊学诊断和处理.北京:人民卫生出版社,2005:49～54.