宫角妊娠诊治体会

蔡艳芳

宫角妊娠属宫腔内妊娠的范畴[1],是受精卵种植在输卵管开口处,胚囊向宫腔内生长。回顾性分析本站 2006年 7月 ～2010年 7月诊治的 19例宫角妊娠的临床资料发现:部分宫角妊娠可破裂致腹腔内大出血。故也有学者认为其属异位妊娠[2],是一种特殊部位的异位妊娠。早期诊断,及时处理可避免发生严重不良后果。本文对近几年来临床工作中遇到的病例进行回顾性总结分析,探讨宫角妊娠的临床特点和治疗方法。

一、 资料与方法

1.一般资料 本站2006年7月～2010年7月共接诊宫角妊娠孕妇19例,年龄 20～44岁。其中未破裂8例,B超检查为宫角妊娠,后人工流产失败和自然流产不全行清宫术,停经时间为40～72d;足月妊娠 7例,妊娠时间 38～40周,均为剖宫产术中证实为宫角妊娠;另 4例为宫角妊娠破裂,腹腔内出血,经手术治疗证实,停经时间62～92d。

2.术前检查 ①阴道B超检查:未破裂8例,7例为人工流产后 B超检查提示人工流产失败,1例自然流产 B超检查提示流产不全;7例足月妊娠,妊娠早期B超提示胚囊着床于一侧宫角内,妊娠中、晚期腹部B超提示胎儿局限于子宫一侧,胎盘大部分附着于宫角部;宫角破裂 4例,均因停经腹痛行 B超检查,B超显示子宫一侧混合性包块,形态不规则,边界不清,盆腹腔大量积液。②妇科检查:根据B超声像图表现配合双合诊,扪清子宫位置、大小、形态、硬度、活动度,有无压痛,双侧附件区有无增厚、肿块,询问患者有无阴道流血、腹痛等情况。

3.治疗方法对8例未破裂者,均在B超引导下行吸宫术而无法完整吸出胚囊或组织物,后肌注甲氨蝶呤(MT X),口服米非司酮,第7天再行B超监测下吸宫或改行宫腔镜治疗,并动态监测血β-hCG情况,以β-hCG下降为术前的1/10为治疗成功标准;7例足月妊娠,均行子宫下段剖宫产术,记录产时并发症、胎盘粘连、胎盘残留情况以及产后出血量等;4例破裂者,全部剖腹探查确诊,行宫角楔形切除术,记录腹腔内出血量。

二、 结果

未破裂组8例中,7例人工流产失败、1例自然流产不全,均在B超监视下吸宫,未能吸出绒毛组织,给予肌注MT X,口服米非司酮7d后再行B超引导下吸宫术,其中4例彻底清除妊娠物,另3例无法吸取妊娠物改行宫腔镜下活检钳钳出,再行刮宫术。上述病例术后动态观察血β-hCG值均下降至术前1/10以下。

4例破裂者,均因停经、腹痛、阴道流血以及 B超提示异位妊娠破裂可能,拟诊异位妊娠行剖腹探查术,术中见一侧宫角部膨大突起呈紫蓝色,表面有破裂出血,圆韧带附着在妊娠部外侧而确诊,行患侧宫角楔形切除术。术中见盆腹腔积血1200～2800ml,其中 1例出现失血性休克,经输血治疗后好转。

足月妊娠7例,均行子宫下段剖宫产术,手术指征为胎位异常2例、不协调宫缩乏力 2例、胎膜早破1例,另2例因产前超声提示宫角妊娠坚决要求剖宫术。术中全部证实为宫角妊娠,其中1例为双角子宫一侧宫角妊娠。7例均胎盘滞留于一侧宫角需人工剥离;5例宫缩乏力,经处理好转;2例产后出血。

三、 讨论

宫角妊娠是一种特殊部位的妊娠,临床上较少见,诊治有一定困难。超声和妇科检查是其辅助诊断的主要检查项目。目前大多数学者接受的诊断标准为:①有腹痛,子宫不对称增大,以后可发展为流产、破裂,部分可足月妊娠至分娩;②直视下一侧宫角扩大,伴圆韧带外移;③胎儿娩出后,胎盘滞留在子宫角内。符合以上 1项标准者可考虑为宫角妊娠[2～4]。随着宫角妊娠的进展,可能出现完全不同的转归,一部分可妊娠至足月分娩,孕期除有原因不明的腹痛外,多无不适,一般在产检时可发现子宫形态异常,呈不对称增大,并可出现胎位异常、胎膜早破等。分娩时可因不协调宫缩导致难产,胎盘滞留在一侧宫角内是其特点,多需人工剥离。因宫角处肌层薄弱且收缩欠佳及部分胎盘粘连,产后出血常较正常分娩多。另一部分宫角妊娠可在妊娠早、中期发生破裂,因宫角处血运丰富,一旦破裂,出血较多,甚至是致命性大出血[3]。所以早期诊断、及时处理是预防宫角妊娠破裂的关键。早期发现宫角妊娠能否继续妊娠目前尚无判断标准,可用 B超动态监测宫角处肌层厚度,若肌层较厚,可密切监视下继续妊娠[2]。宫角妊娠破裂术前不易与输卵管间质部妊娠破裂相鉴别,术中可注意病灶与圆韧带的关系,间质部妊娠时胚胎向外生长,病灶位于圆韧带外侧,而宫角妊娠病灶位于圆韧带内侧。人工终止妊娠是治疗宫角妊娠的重要方法,因人工流产吸宫器械无法达到子宫角处,一般不能顺利将妊娠物吸出,笔者经验是:术前先用 MT X、米非司酮使绒毛组织机化,增加其组织间的粘附力,以利于术中整块吸取,减少出血量。手术一定要在 B超监护下进行,因宫角处肌层相对较薄弱,易发生穿孔,操作不能盲目进行,动作要轻柔,切忌粗暴。B超可引导器械直达孕卵着床处,并能观察妊娠物从宫壁脱落情况,有利于妊娠物的彻底清除。近年来,宫腔镜技术用于宫角妊娠的治疗越来越受到重视,并取得了良好的效果,为宫角妊娠的治疗开辟了另一途径。它的优势在于,宫角处被膨宫液扩张,活检钳可达到难以达到的宫角部,且可直视组织物,有利于钳取。

1 王德智,罗焕兆,石一复.中国妇产科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社,1994:91.

2 徐增祥,杨幸,盛韵姑.妇产科急诊学.北京:人民军医出版社,2004:71～72.

3 戴钟英.妇产科疑难病例会诊.南京:江苏科学技术出版社,2004:3～5,32～33.

4 李娟清,石一复.输卵管妊娠与其他部位异位妊娠的鉴别诊断.实用妇产科杂志,2005,21(6):324～325.