促排卵后复合妊娠误诊 1例分析

王 娟 叶 健 林 秀 何科峰 江 秋 邓 立 石明华

资料：女,32岁,因“停经 47d,腹胀 2d”于 2009年 4月 8日入院。末次月经日期 2009年 2月 8日,因诊断多囊卵巢综合征在本中心门诊行人绝经后促性腺激素(HMG)促排卵治疗。2009年 3月 12日血人绒毛膜促性腺激素 (hCG)302.00U/L,2009年 3月 25日 B超提示宫内双胎。2009年 4月 7日出现上腹胀痛,当时呕吐 1次,检查心肺未见异常,腹部平坦,软,无压痛,未触及包块。叩诊无移动性浊音。2009年 4月 8日 B超提示宫内双胎(53mm×31mm×28mm,39mm×31mm×28mm)均可见胚芽及胎心搏动,宫腔积液,左右侧卵巢大小分别为 48mm×42mm×36mm,65mm×65mm×52mm。入院后诊断：①先兆流产;②双胎妊娠。入院后予醋酸甲羟孕酮胶囊口服等安胎治疗,入院后仍腹胀不适,主要为上腹胀,2009年 4月 9日腹胀加重,以脐下区明显,阵发性,能自行缓解,触诊右下腹麦氏点轻压痛,未触及包块,叩诊无移动性浊音,就诊提示无外科疾病。于 2009年 4月 10日早上6：00腹痛突然加重,主要为右下腹剧烈痛,伴头晕恶心,无呕吐,无肛门坠胀感,无腹泻,检查腹肌紧张,全腹压痛、反跳痛,叩诊有移动性浊音,未触及包块,急诊 B超提示宫内双胎,胚胎存活,双侧卵巢45mm×54mm×36mm,52mm×57mm×48mm,形态不规整,边缘不清晰,附件区未探及包块,腹水。腹部穿刺抽出不凝血,急行硬膜外麻醉下腹腔镜检查,术中见腹腔积血约 2 200ml,子宫约 80mm×90mm×90mm大小,左侧卵巢直径 6cm,与周围组织粘连,左侧输卵管稍增粗,伞端与左侧卵巢粘连,右侧输卵管粘连成团并与子宫右侧壁广泛粘连,镜下见右侧输卵管间质部至壶腹部,峡部膨大约 30mm×40mm×30mm,表面一长约 2cm破口,活动性出血,壶腹部之后的输卵管节段及右侧卵巢被粘连包裹。扩大右侧输卵管峡部破口,可见胚胎组织,予以清除,修补输卵管止血。同时予输血、输液,预防感染,安胎等治疗。术后一直无阴道流血,继续安胎治疗。2009年 4月 13日复查,B超提示宫内双胎,一胎胎心搏动好,一胎未见明显胎心搏动。2009年 4月 19日 B超提示宫内双胎,一胎存活,患者要求出院。随诊至今宫内单胎妊娠 4个月,已有胎动感,其他未见异常。

讨论：宫内外复合妊娠是罕见的一种异位妊娠,近年来随着性传播疾病的蔓延、促排卵药物的应用、辅助生育技术的开展,使其发病率明显升高,已成为并不少见的病理性妊娠。其诊断主要根据临床症状及超声检查,治疗近年来多采用腹腔镜下异位妊娠病灶清除,对于早期未破裂,症状和体征轻微者,有人也主张在超声引导下行异位妊娠穿刺注射(药物为氯化钾),大部分宫内妊娠能维持至足月分娩。目前多数宫内外复合妊娠均为胚胎移植后病例,本文病例为促排卵后,其特点是异位妊娠发生在广泛粘连的右侧输卵管,右侧卵巢的多个黄体及输卵管的粘连包裹性积液增加了超声诊断难度,而宫内妊娠可能是粘连相对较轻的左侧输卵管拾卵及成功地运送胚胎至宫腔所致,术前多次B超均仅见宫内双胎,宫外胚胎未能探及,且临床表现不典型,术前一直未能确诊,最后以内出血探查方明确诊断。总结经验,即使超声提示宫内妊娠仍不能完全排除异位妊娠,应提高警惕,严密观察,可疑病例定期复查,如动态超声等,尽可能在孕早期作出诊断。出现腹痛应考虑到异位妊娠破裂的可能,以免漏诊误诊及延误病情,避免腹腔大出血、失血性休克等严重后果。