从《伤寒论》等医著对比分析常用治疗水肿方剂

2010-02-12白宇明郝近大首都医科大学附属北京安贞医院药剂科北京市100029中国中医科学院中药研究所北京市100700

中国药房 2010年3期

白宇明，郝近大（1.首都医科大学附属北京安贞医院药剂科，北京市100029；2.中国中医科学院中药研究所，北京市 100700）

水肿是威胁人类健康的症状之一。传统中医学早在《伤寒论》中就有丰富的证候众多的治疗方剂记载，但不同的方剂主证有所区别，在临床辨证时注意水肿病位、病因、病机的不同，进行辨证论治，把握病机本质，正确选择不同的方剂运用于不同证型的治疗，才能取得较好的疗效。本文对临床常用的《伤寒论》等医著记载的治疗水肿的相近方剂进行对比分析研究，以供临床选择用药时参考。

1 五苓散、五皮饮与猪苓汤之比较

1.1 五苓散

五苓散出自《伤寒论》，药物组成：泽泻一两六铢，猪苓十八铢（去皮），白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）。病机：太阳表邪未解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，成为太阳经腑同病的蓄水证。证见功效为利水渗湿，温阳化气。治疗：（1）外有表证，内有水湿。头痛发热，烦渴欲饮，或入水即吐，小便不利；苔白，脉浮。（2）水湿内停。证见水肿，泄泻，小便不利，霍乱吐泻等。（3）痰饮。证见脐下动悸，呕吐涎沫，或短气而咳等。

1.2 五皮饮

五皮饮出自《华氏中藏经》，药物组成：陈橘皮、大腹皮、生姜皮、桑白皮、茯苓皮各等分。病机：脾虚湿盛泛溢肌肤。功效为利湿消肿，理气健脾。治疗：脾虚湿盛之皮水证，证属水湿浸渍的阳水证。证见一身悉肿，肢体沉重，心腹胀满，上气喘急，小便不利，妊娠水肿；苔白腻，脉沉缓。

1.3 猪苓汤

猪苓汤出自《伤寒论》，药物组成：猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶（碎）、滑石（碎）各一两。病机：伤寒之邪传入阳明或少阴，化热与水相搏，形成水热互结之势。功效为利水清热养阴。治疗：水热互结。证见小便不利，发热，口渴欲饮，或心烦不寐，或有咳嗽、呕恶、下利；或血淋之小便涩痛，点滴难出，小腹满痛。

1.4 比较分析

五苓散、五皮饮与猪苓汤三方总体来讲均治疗实证水肿。区别如下：

1.4.1 五苓散：由解表通阳的桂枝、健脾祛湿的白术及利尿渗湿的茯苓、猪苓、泽泻组成，适用于外感风寒太阳经腑同病之证。即外有风寒表证，内有膀胱气化失常的小便不利的蓄水证，即膀胱气化不利所致小便量少或膀胱失约引起的小便量多。临床上可见头痛、身热、脉浮等表证，同时又可见到小便不利、水肿、吐逆等水湿内停的里证。但本方解表之力不强，可以认为是一首温阳健脾化气行水的方剂，对于脾虚水肿、痰饮、吐泻等证均可应用。

现代医学将其用于治疗类风湿性关节炎[1]、肾功能不全[2]等症。

1.4.2 五皮饮：由行气利水的陈皮、大腹皮、生姜皮、桑白皮、茯苓皮组成，无解表作用，是治皮水的通用方剂。五者皆用皮取其“以皮治皮”之意，主治脾虚湿盛的皮水，症见肢体、头面浮肿、腹胀等。本方常和五苓散合用，以增强利水消肿之功效。现代临床实践证明[3]其对心源性水肿、内分泌性水肿疗效较好；对肝硬化引起的肢体水肿不及前者。

现代医学将其用于治疗急性肾炎[4]、硬皮病、充血性心肌病、单纯红细胞性再障等疑难病下肢水肿[3]等症。

1.4.3 猪苓汤：在猪苓、茯苓、泽泻的基础上又配伍了阿胶、滑石，利尿又兼清热育阴作用，使利尿而不伤阴，主治水热互结下焦、小便不利之证，以清利为主，同时阿胶又有止血作用，对小便不利又兼见尿血者较宜，不仅治疗膀胱气化不利所致小便量少或膀胱失约引起的小便量多，而且还治疗由于肾阴虚，虚火灼络和虚不抗邪，外邪伤络的血尿、血淋等证，为治疗泌尿系感染的常用方剂之一。

现代医学将其用于治疗急慢性泌尿系感染[5]、血尿[6]等症。

2 越婢汤、防己黄芪汤与防己茯苓汤之比较

2.1 越婢汤

越婢汤出自《金匮要略》，药物组成：麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，甘草二两，大枣十五枚。病机：风邪袭表，肺失宣降，水道不利。功效为发汗利水。治疗：风水泛滥的阳水证。证见风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热。

2.2 防己黄芪汤

防己黄芪汤出自《金匮要略》，药物组成：防己一两，黄芪一两一分（去芦），甘草半两（炒），白术七钱半。病机：正虚表气不固，外受风邪，水湿郁于肌表。功效为益气祛风，健脾利水。治疗：卫表不固，风水证或水湿。证见汗出恶风，身重，小便不利，舌淡苔白，脉浮。

2.3 防己茯苓汤

防己茯苓汤出自《金匮要略》，药物组成：防己三两，黄芪三两，桂枝三两，茯苓六两，甘草二两。病机：阳虚水湿泛溢肌肤。功效为益气通阳利水。治疗：皮水证。证见四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动。

2.4 比较分析

越婢汤、防己黄芪汤与防己茯苓汤三方均有利水作用，都是治疗虚实夹杂之水肿的常用方剂，但是三者所治水肿的性质不同。区别如下：

2.4.1 越脾汤：以宣肺利水的麻黄、清热降火的石膏、健脾和中调营卫的生姜、大枣和甘草组成。主要作用是宣肺祛风利水，清降郁热，适用于风邪袭表、肺失宣降、郁热内蕴、水道不利所致的水肿。证见发热、汗出、恶风、肢体头面浮肿、小便不利、脉浮等。

现代医学将其用于治疗急性肾炎、慢性肾炎急性发作、紫癜性肾炎[7]、特发性水肿[8]等症。

2.4.2 防己黄芪汤：以祛风利湿通痹的防己、益气固表的黄芪为主，配伍健脾燥湿的白术及调和营卫的生姜、大枣及甘草组成。主要有益气健脾、利水消肿作用，兼有祛风通痹止痛之功，主治风水表虚证，即表虚不固，风湿之邪侵袭肌表而致的风水、风湿证。证见面肢浮肿、小便不利、汗出恶风、身重、舌淡苔白、脉浮等。

现代医学将其用于治疗特发性水肿、急慢性肾炎、慢性肾功能不全、风湿性心脏病、痛风、肺心病[9]等症。

2.4.3 防己茯苓汤：侧重于通阳利水。由益气行水的黄芪、防己、茯苓、甘草与温通阳气的桂枝组成，其益气健脾之力较弱，通阳利水作用较强。主治皮水兼阳虚证。证见四肢浮肿，不恶风寒，其肿势较防己黄芪汤为重。

现代医学将其用于治疗妊娠水肿、肾源性水肿、心源性水肿[10]；肝硬化腹水、慢性肾功能不全、肺心病[11]等症。

3 金匮肾气丸与右归丸之比较

3.1 金匮肾气丸

金匮肾气丸出自《金匮要略》，药物组成：干地黄八两，薯蓣四两，山茱萸四两，泽泻三两，茯苓三两，牡丹皮三两，桂枝一两，附子一两（炮）。病机：肾阳虚，命门之火不足。功效为温补肾阳。治疗：肾阳不足。腰痛脚软，下半身常有冷感，少腹拘急，小便不利，或反多；尺脉沉细，舌淡而胖，苔薄白不燥；以及脚气、痰饮、消渴、水肿、转胞。

3.2 右归丸

右归丸出自《景岳全书》，药物组成：大熟地八两，山药四两（炒），山茱萸三两（微炒），枸杞四两（微炒），鹿角胶四两（炒），菟丝子四两（炒），杜仲四两（姜汁炒），当归三两，肉桂二两，制附子二两。病机：肾阳不足，命门火衰。功效为温补肾阳，填精补血。治疗：久病气衰神疲，畏寒肢冷；阳痿遗精，或阳衰无子；大便不实，甚或完谷不化；小便自遗；腰膝酸软，下肢浮肿。

3.3 比较分析

金匮肾气丸与右归丸二方均能温补肾阳，治肾阳不足、腿酸腿软、畏寒怯冷等虚证水肿。区别如下：

3.3.1 肾气丸：以滋阴之六味地黄丸加温补命门火的附子、肉桂组成，意在“阴中求阳”，“益火之源，以消阴翳”，并能化气引水。除适用于一般的肾阳不足、腰腿酸软、畏寒肢冷等证外，对于阳虚气化失司，小便不利，水肿，痰饮以及消渴等证均可使用。金匮肾气丸平补肾气，以调整水液代谢为主，主治肾气不足的一系列症状。

现代医学将其应用于慢性肾小球肾炎[12]、糖尿病性肾病[13]等症。

3.3.2 右归丸：为肾气丸去丹皮、茯苓、泽泻，加杜忡、菟丝子、枸杞子、鹿角胶、当归等组成，纯补无泻，温补肾阳滋补精血之内较六味地黄丸为强，适用于肾阳虚衰、精血不足神疲肢冷、阳萎滑精、腰腿酸软、下肢浮肿等证。右归丸温补肾阳，以恢复藏精功能，主治肾阳亏虚所致的一系列症状。

现代医学将其用于治疗心肌梗死、病毒性心肌炎、病态窦房结综合征等心血管疾病[14]等症。

4 真武汤、附子汤与实脾散之比较

4.1 真武汤

真武汤出自《伤寒论》。药物组成：茯苓三两，芍药三两，生姜三两（切），白术二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。病机：脾肾阳虚，水湿不化。功效为温阳利水。治疗：（1）脾肾阳虚，水气内停。证见小便不利，四肢沉重，腹痛下利，或肢体浮肿，苔白不渴，脉沉。（2）太阳病。证见发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地。主治肾气衰微的阴水证。

出口方面已经临近尾期，截至上周，国内港口二铵存量在42万吨左右。虽然印度和巴基斯坦仍有新单出现，但是近期的出口价格一再下滑，企业的心态也有点稳不住了，目前出货量较少。据海关统计，1-8月份中国磷酸二铵出口总量为401万吨，和去年同期的397万吨相比基本持平。

4.2 附子汤

附子汤出自《伤寒论》。药物组成：附子二枚（破八片，去皮），茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两。病机：阳虚寒湿内停。功效为温经助阳，祛寒化湿。治疗：阳虚寒湿内侵，身体骨节疼痛，恶寒肢冷，苔白滑，脉沉微。

4.3 实脾散

实脾散出自《重订严氏济生方》，药物组成：厚朴（去皮，姜制，炒）、白术、木瓜（去瓤）、草果仁、大腹子、附子（炮，去皮脐）、白茯苓（去皮），干姜（炮）各一两，甘草（炙）半两。病机：脾肾阳虚，阳不化水，水气内停。功效为温阳健脾，行气利水。治疗：脾阳虚衰的阴水证。证见身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，大便溏薄，舌苔厚腻，脉沉迟。

4.4 比较分析

真武汤、附子汤与实脾散三方皆治疗阳虚水肿，但侧重点不同。区别如下：

4.4.1 真武汤：与附子汤同治少阴病，都有附子、白术、茯苓、白芍，都有温阳祛湿作用。真武汤用生姜，而不用人参，意在温散以去水气，重在温阳利水，主治阳虚水停，小便不利，肢体浮肿等肾阳虚衰重症——“二三日不已，至四五日”。本方偏于温肾。

现代医学将其用于治疗肾病综合征[15]、特发性水肿[16]等症。

4.4.2 附子汤：加倍术、附的量，用人参而不用生姜，意在温补而去寒湿，适用于真阳不足、寒温内侵之恶寒肢冷、肢体骨节疼痛等证——“得之一二日”。前方偏于温阳利水，后者温补化湿；前者多用于阳虚水肿，后者多用于寒湿痹痛。本方偏于温经通阳。

现代医学将其用于治疗痹证、尿毒症水肿、重症心衰水肿[17]等症。

现代医学将其用于治疗特发性水肿[18]、狼疮性肾炎[19]等症。

5 讨论

体内水液潴留，泛溢肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿（可伴胸、腹水）者，谓之水肿。通过对以上治疗水肿各证型、各方剂之间的对比分析，说明中医对水肿提出了一些证型和治疗方法，如脾虚湿盛型、风水泛滥型、脾阳虚衰型、脾肾阳虚型等在临床应用相对较多。

有很多传统的方剂在水肿临床治疗上取得了较好的疗效，在现代医学中应用于各种症状类似的疾病，如急慢性肾炎、特发性水肿、肝硬变腹水、充血性心力衰竭、风湿性关节炎、类风湿性关节炎等。

在各相近方剂之间，对治疗水肿在功能主治方面既有相似之处，又有区别，临床应用各有侧重点。医师应在临床辩证时注意水肿病位、病因、病机的不同，进行辨证论治，把握病机本质，利用传统方剂治疗水肿的常见证型，判断其是虚证还是实证水肿；病位在头面、在四肢还是在胸腹，审证求因是关键，根据不同的症状探寻不同的病因病机，正确选择不同的方剂运用于不同证型的治疗，方能取得较好的疗效。

[2]邹风华，张东军.五苓散为主治疗早期肾功能不全20例[J].中医药信息，2002，19（1）：48.

[3]丁敬远.五皮饮治疗疑难病下肢水肿[J].浙江中医杂志，2001，36（6）：261.

[4]黄海涛.二苓五皮饮治疗急性肾炎12例[J].现代中西医结合杂志，2009，18（1）：58.

[5]赵波.加味猪苓汤治疗反复发作性泌尿系感染64例[J].陕西中医，2007，28（5）：529.

[6]李佳，王军.猪苓汤加减治疗原发性肾性血尿的体会[J].中国中西医结合肾病杂志，2003，4（7）：415.

[7]邓沂，韩涛.越婢汤治疗肾炎的体会[J].甘肃中医学院学报，2001，18（4）：24.

[8]曹生有.越婢汤治疗特发性水肿81例[J].新中医，2005，37（4）：76.

[9]章韵，马超英.防己黄芪汤的现代临床应用概况[J].江西中医学院学报，2001，13（2）：89.

[10]王卫红.防己茯苓汤临床应用举隅[J].河南中医，2005，25（7）：47.

[11]常通玮，李子龙，李俊玲.防己茯苓汤的临床应用[J].河南中医药学刊，1998，13（3）：6.

[12]彭宽.金匮肾气丸治疗慢性肾小球肾炎[J].吉林中医药，2008，28（2）：135.

[13]刘得华.金匮肾气丸治疗阴阳两虚型2型糖尿病62例临床观察[J].新中医，2004，36（7）：31.