儿童肥胖症的流行因素及干预研究

王守桂

安徽省芜湖市疾病预防控制中心（241000）

肥胖是由于能量的摄入和消耗之间的不平衡，即营养过剩所致能量代谢障碍，使体内脂肪积聚过多，尤其是皮下脂肪堆积所致。在儿童肥胖中有95%以上的儿童为单纯性肥胖。儿童期单纯肥胖症是一个与生活方式密切相关，以过度营养、运动不足和行为异常为特征的全身脂肪组织过度增生性的慢性疾病[1]。儿童肥胖可持续到成人肥胖，与高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等疾病密切相关。儿童单纯性肥胖问题不仅已成为我国21世纪儿童保健的重要问题，它甚至已成为一个日趋严重的全球性的危害儿童健康的公共卫生问题。我国儿童单纯性肥胖的发生率正以较快的速度增加，应引起全社会的高度重视。探索儿童肥胖的病因及流行因素，积极采取干预措施，预防儿童肥胖症的发生，提高儿童健康水平对促进我国儿童保健事业的发展有重大意义。

1 儿童肥胖症的病因及流行因素

肥胖的最终原因是能量摄入与能量消耗的不平衡，导致这一不平衡的病理机制仍不十分清楚，但许多因素都可以干扰能量的平衡，而且它们在不同个体，甚至在同一个体的不同年龄阶段所起的作用是不相同的，肥胖的病因相当错综复杂，很难将各种因素单独分割开来，肥胖的发生是环境因素和遗传因素共同作用的结果，目前比较一致的观点认为导致肥胖的遗传因素约占1/3，其余的2/3为环境因素。

1.1 遗传因素

遗传在肥胖的发生中占有多大的份额是不确定的，遗传作用很难与通常所处的家庭环境截然分开[2]。父母肥胖对儿童肥胖的影响，国内外研究[3]显示儿童肥胖率与父母肥胖与否有明显的关系，父母均不胖的儿童，其肥胖率为11.1%，父母有一方肥胖的，儿童肥胖率为19.2%（父亲）或23.0%（母亲）；若父母均肥胖，则儿童肥胖率上升至33.6%。有报道，当父母双方均肥胖时，儿童肥胖危险上升至10.44倍[3]。可见遗传因素对肥胖的影响。近年随着分子生物学和分子遗传学的发展，肥胖的分子机制正成为研究的新热点。研究表明，人类的脂肪含量很大程度上取决于遗传，肥胖的遗传性甚至大大超过了那些被普遍公认的具有遗传倾向的疾病，如精神分裂症。自从1994年Friedman领导的研究组首先利用定位克隆的方法成功克隆了小鼠的ob基因后，在肥胖症的分子生物学和分子遗传学领域陆续有重大发现。目前至少发现有6种单基因突变或表达异常可导致肥胖发生，同时还有大量的研究报道显示肥胖的发生与多基因有关，通过对啮齿类动物模型的研究发现了许多与肥胖有关的数量性状位点。这些基因变异不仅与ob基因或受体有关，而且遍布于体质量调节的整个生理过程。

1.2 不良的生活方式

如饮食结构、运动习惯等环境因素对肥胖发生有重要作用。影响因素：①出生体质量：出生体质量异常、生长追赶和体质量增长过快、高出生体质量可以增加儿童日后发生肥胖的危险[4]。原因可能是母亲孕末期营养过度，引起儿童脂肪细胞数目增多，使胎儿体质量增加过多。2001年对北京近万名6～8岁儿童的肥胖调查发现随着出生体质量的增加，超重肥胖率呈直线上升。此外，近年来的研究发现低出生体质量也与成年期肥胖、心血管疾病及2型糖尿病等慢性疾病的发生有关。Ong等[5]报道，低出生体质量儿在2岁内易出现生长追赶，5岁时更易发生向心性肥胖。②早期喂养方式：儿童早期营养从我国八城市1986至1996年儿童肥胖的流行变化趋势中可以看到，3岁以前变化不大，1岁内还有下降趋势，而3岁后肥胖率明显增加，这一结果与美国20年间的变化趋势相一致。比较国内外调查研究资料发现，中国儿童的超重肥胖率是男童多于女童，并且随年龄增长性别差异更为明显。但是欧美等西方国家却是女童多于男童，到青春期约为男童的2倍，提示种族和文化的不同可能对产生性别间的差异有一定作用。③家长的观念：由于儿童的生活是由家长照料的，家长的观念直接决定了他们的抚育行为。儿童尤其是幼儿食物的摄入在很大程度上受父母的影响，孩子的母亲有高度控制孩子进食的能力。Baughcum等（1998年）对美国低经济收入母亲进行小组访谈发现，母亲常有以下错误观念和行为：害怕婴儿没吃饱，过早地喂米、谷类和其他固体食物，用食物满足儿童的需求或作为一种奖赏，并不关注孩子的体质量。在Baughcain的另一研究（2000年）中发现，99个超重孩子的母亲中，只有21%的母亲认为她们的孩子超重。④儿童不良的行为习惯：由于社会变革和世界范围的营养转型导致人们摄入过多的高糖、高脂肪食物，同时现代化的生活方式使体力活动明显减少，致使能量摄入与消耗严重失衡，多余的能量以脂肪形式储存体内而使人发胖。在儿童日常饮食中，每餐主食摄入量多，过多摄入垃圾食品、甜点、软饮料，蔬菜水果摄入过少，进食速度快，早餐吃得少等不良的饮食习惯和行为，均可通过影响儿童能量摄入量而增加肥胖发生的危险。儿童运动水平较低，机体能量消耗减少，会增加肥胖的危险[6]。Jago等[7]对儿童连续3年调查发现，3～4岁儿童每小时体育活动时间少，则6～7岁时BMI值较高，观察的第二、三年二者就呈有意义的负相关。由此提示，长期的体育运动才能有效地控制儿童肥胖。睡眠时间少也是儿童肥胖的危险因素。Sekine也提出，6～7岁儿童的睡眠时间与肥胖的发生存在剂量反应关系。Francis等[8]提出，女孩看电视时间越长，零食消耗就越多。⑤社会经济状况：在发达国家，儿童早期肥胖主要存在于低经济收入的家庭[9]。Armstrong等提出：在最贫穷的家庭中，营养不良和肥胖更为普遍，且最贫穷家庭组发生肥胖的危险是最富有家庭组的1.3倍。在发展中国家，当经济状况改善时，肥胖率明显增加，但较高社会阶层家庭的肥胖儿更多。Martorell等分析了来自50个国家的营养调查资料后提出：在发展中国家，超重主要存在于城市地区，文化程度高的母亲拥有更多的肥胖儿，国民生产总值与儿童肥胖的发生呈正相关。不同人群特征的儿童早期肥胖率有较大差异。

2 儿童肥胖症的控制策略和干预措施

国内外在对儿童期单纯肥胖症的预防及治疗方法的选择上仍处于探索阶段，10年前国外很多学者基于单纯肥胖症的发生是由于热量摄入过多、能量消耗过少的理论，做了大量的单项研究，如控制饮食，选用低热卡食物，加强运动等手段以达到降低体质量的目的，但部分研究结果显示，单纯用饮食控制体质量，维持效果短。来自美国伯明翰的报道提示低热饮食的儿童有生长速率降低的现象发生。这些结果迫使我们对原有的儿童期单纯肥胖症的治疗目的和原则应有所更新。日本长岛的学者指出：对儿童来说，减重不是治疗目的，保持持续生长和降低增重速率，增加有氧能力和耐力才是目标。这种观点已被越来越多的学者所认同。根据单纯肥胖症的产生的原因和影响因素不同，儿童单纯肥胖症的干预方法主要包括膳食干预、运动干预、行为干预和心理干预。

2.1 膳食干预

即饮食调整，通过控制摄入的总能量和调整饮食结构来干预。在膳食干预中首先是控制摄入的总能量，因大多数肥胖儿童能量摄入过多是他们的共同特点，总能量的控制应循序渐进，以减少肥胖儿童主食的摄入量为主，增加膳食中蔬菜、水果的比例，同时，要保证蛋白质、维生素、矿物质和微量元素的充足供应 。先在原有总摄入量的基础上减少1/4，逐渐减少到2/3，最终减至理想体质量的生理需要量，三餐热能分配比为25%、40%和35%。在儿童期禁忌饥饿和半饥饿疗法，严格的饮食控制往往只能在治疗期间实现，很难长期融入儿童的日常生活。万燕萍等[10]研究治疗和随访6～13岁肥胖儿46例，随访5～9个月，平均肥胖度由51%降至29%，平均身高增加3.1cm，提示适量减少摄入总热量能使肥胖儿身高增长不受影响。钟宁等[11]研究采用热量控制和运动指导结合的方法对27名6～12岁肥胖儿童进行干预 3个月后儿童平均体质量减少3.36kg，BMI（体质指数）平均减少3.54，干预效果明显，但3个月中儿童的平均身高仅增加了0.37cm，增长速度缓慢，且不能排除热量摄入不足对儿童生长发育产生的影响。调整饮食结构，使膳食结构趋于合理是改善肥胖行之有效的措施。调整饮食结构的目的是通过饮食量化和种类的调整，使膳食结构趋于合理。蒋竞雄等[12]认为饮食调整的重点是晚餐，通过改变晚餐进食顺序起到了调整饮食结构和减少热能摄入的作用。

2.2 运动干预

体育锻炼最有益于生长发育，几乎无不良反应，在儿童群体中也容易实施管理。有研究表明，体力活动过少比摄食过多更易引起肥胖。有氧运动可以通过增加能量消耗，促进脂肪分解，减少体内脂肪的积蓄。但只有超过20min的低强度运动才能激活脂肪水解酶，促进脂肪的分解，因此，肥胖儿童的运动应为中、低强度有氧运动，持续时间应达到20min以上，应着重有体质量移动的运动，在运动中距离比速度更重要。针对儿童，所选择的运动项目应有趣味性、易于实施，以便于长期坚持，如快走、慢跑、游泳、踢毽子、跳橡皮筋、爬楼梯、跳绳等运动方式，运动强度一般为儿童运动时心率达到最大心率（最大心率=220-年龄）的60%～45%，运动时间不少于30min/次，运动前应有10～15min的准备活动，运动后有5～10min的整理活动”，运动1～2h/d；运动频率为3～5d/周。初期运动时间可为10min，以肥胖儿不感到过度疲劳，每天能坚持运动为原则，逐步达到理想的运动时间。谭晖等[13]对76名7～11岁超重及肥胖儿童进行了为期2.5年的中等强度的运动干预，提示体育锻炼可有效控制儿童的体质量，但效果的巩固，还需要教师的监督、家长的积极配合及儿童的长期坚持。

2.3 行为干预

儿童单纯肥胖症与生活方式密切相关，改变不良的生活行为方式有利于防止肥胖。多项研究[14]发现，肥胖儿童多具有共同的饮食和运动等行为特点，如进食速度快，非饥饿状态下进食，临睡前进食，喜吃高脂、高糖食品，较少户外活动、长期静坐行为等。行为干预过程包括以下4个方面。①基线行为分析：通过调查问卷、座谈和观察等，了解基线行为，找出主要相关危险因素；②制定行为矫正方案：根据肥胖儿童行为模式中的主要危险因素确定行为矫正的靶行为，设立中介行为。制定行为矫正的速度，奖励/惩罚，正/负诱导等具体内容；③实施行为治疗方案：可采取订约、自我监督、奖励或惩罚等方法。由肥胖儿童记录每日行为改变情况，如饮食入量、进食速度、看电视时间、参加体力活动的方式和时间等，以及在行为矫正过程中的困难、感想和经验；④举办讲座和座谈会等：包括肥胖儿童、家长、教师等有关人员，以深入了解肥胖儿童的生活、学习环境、个人特点。行为干预的内容涉及饮食行为和运动行为两个方面。饮食行为干预主要包括减慢进食速度、减少非饥饿状态下进食，避免边看电视或边做作业边吃东西，控制零食、减少吃快餐的次数、晚餐后不加点心等（如甜点、甜饮料、油炸食品）。此外，还包括食物烹调方式的调整（多用蒸、煮、烤、凉拌方式。避免油炸方式）。运动行为干预包括减少静坐时间（如看电视、玩电脑等），增加室内活动时间，多进行户外运动。有学者对24例单纯肥胖儿童进行了为期3年的行为治疗研究，在医师指导下肥胖儿童写行为分析和行为矫正方案，儿童有氧能力明显进步。一项对8～12岁儿童的研究[15]表明，在治疗儿童肥胖中，减少久坐行为对有目的的体力活动是一种替代疗法，减少久坐行为对肥胖者体质量的减少及减少后维持体质量是一种重要的方法之一。在实施肥胖行为干预方案时，需要家长、教师、医务人员等共同参与。

2.4 心理干预

很多研究发现，肥胖儿童存在着不同程度的心理问题，表现为缺乏自信、内向抑郁、受同伴歧视、伙伴关系不良、自我评价差等。心理干预往往是在前述3种干预治疗同时进行，其目的在于激发儿童及家长强烈的减肥欲望，克服各种心理障碍，增强自信心，消除自卑心理，树立健康的生活习惯。张亨菊等[16]应用儿童适应性行为量表对单纯性肥胖组儿童和对照组儿童各18名（年龄7～14岁）进行心理行为的测试，发现肥胖儿童社会适应能力、独立生活能力、活动和社交能力降低。提示肥胖已经对儿童造成了较为严重的心理损害，应引起重视。张秀巧等为了分析心理治疗在儿童肥胖治疗中的作用，对105名9～14岁的单纯性肥胖儿童进行心理干预，显示心理治疗组体质量、皮脂厚度两项指标改善明显优于非心理治疗组。

2.5 其他综合疗法

儿童肥胖是多种因素共同作用的结果，因此，肥胖的治疗应采用多种干预方法相结合的综合性治疗，应以家庭为单位，以日常生活为控制场所，需要肥胖儿童、家长及各有关方面的共同参与，健康教育应贯穿于肥胖治疗的整个过程之中。如闫淑娟等[17]就采用了健康教育、运动锻炼、平衡膳食等方法，并且每次体检后，保健医师公布每位儿童的体格测量及评价结果，向家长通报儿童的整体健康状况，了解并指导儿童在家时的饮食和运动等。研究证明[18]，实施群体干预对学龄前期儿童肥胖的发生起到了良好的控制作用，有助于学龄前儿童血压偏高的控制、儿童体形的改善和骨强度的增长。幼儿期是预防儿童肥胖的首要时期，张柏青等[19]采用心理矫治为主，膳食、运动量化为辅的综合治疗方法，对实验组160名1～6岁肥胖儿童进行了为期3个月的治疗，治疗总有效率为93.75%，实验组与对照组体质量、皮褶厚度差异有显著性，实验前后肥胖儿童及其家长心理治疗效果明显，肥胖儿童在饮食习惯、饮食结构、饮食行为、情绪方面有所改善，幼儿组疗效好于学龄前儿童组，提示肥胖儿童早期防治重点为幼儿期。

3 展 望

儿童期单纯肥胖症对成人期健康所构成的危害发病机制有待深入，遗传因素在该病发生中的作用有待大规模流行病学和分子、基因水平研究，肥胖的治疗目前是相当困难的，而且只限于对超重和肥胖的儿童和成人采取干预措施是不能遏制肥胖人数的逐渐扩增。基因治疗和药物治疗根据有关ob基因和Leptin（瘦素）的研究结果，人们预测肥胖抑素可以作为治疗肥胖这一顽症的有效药物，有关研究成为国际肥胖症的最新热点，可能是肥胖的病理生理研究和治疗的新方向。制定可影响整个社会的预防性公共卫生对策是很必要和关键的。这种预防措施应是综合的、多层次的，以人群为基础的措施，其根本在于鼓励和推动健康的生活方式。

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