DHS治疗股骨粗隆间骨折失败原因分析

周 军 吴 斌

泰兴市第三人民医院骨科（225400）

股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折之一，目前多提倡早期手术，坚强内固定，早期功能活动，避免传统非手术治疗所引起的骨折畸形愈合、髋内翻、关节僵硬以及因卧床时间长引起的全身并发症所致的高病死率[1]。动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）是较理想的一种内固定选择，但是亦存在一些问题，泰兴市第三人民医院自2004年5月至2008年6月共处理股骨粗隆间骨折68例，出现失败病例8例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组68例，男性27例，女性41例，年龄52～85岁，平均67岁。股骨粗隆间骨折按Evans分类Ⅰ型7例，Ⅱ型29例，Ⅲ型23例，Ⅳ型8例，Ⅴ型1例，不稳定型骨折占47%。受伤原因大多为滑跌伤，合并内科疾患50例，其中糖尿病12例，心血管疾病28例，呼吸系统疾病8例，老年痴呆2例。手术时间1～10d，平均7.5d。合并其他手足部位骨折7例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理

患者入院后常规进行患肢皮牵引，完善各项常规检查，并发内科疾病患者与内科及麻醉科一同会诊，评估患者身体状况，并对症治疗。

1.2.2 手术方法

患者行硬膜外麻醉成功后，仰卧于骨科手术牵引床上，或使用下肢牵引复位器，置患肢于外展内旋位，在C臂机监视下牵引复位至满意，消毒铺单，于透视下选好进针点（大粗隆下2.5cm），经皮向股骨头方向，选合适的前倾、外翻角角度打入2.5mm克氏针当导针，视导针角度深度满意，由克氏针向下切开皮肤3cm，沿克氏针分离形成一孔道，并经此向股骨颈组合绞刀扩孔，选择置入长短合适空心螺纹钉，攻丝后旋入，拔出克氏针，切口向下延长5cm，显露股骨干外侧并置入加压套筒钢板，确认钢板与股骨干紧贴，皮质骨螺钉固定，置入钉帽。彻底冲洗切口，逐层缝合切口，切口可置引流1～2d。

1.2.3 术后治疗

术后患肢保持外展中立位，常规抗生素及抗下肢深静脉血栓用药预防；合并内科疾患者继续对症治疗，有骨质疏松者中西药配合治疗。术后即鼓励患者足背伸、跖曲活动，每小时活动＞50次，3d后即可屈伸髋关节活动及股四头肌功能锻炼，但要避免髋过度内收及内外旋活动，4周后扶双拐下地活动，8～12周后可部分负重，根据X线片检查情况决定是否丢双拐活动。

2 结 果

本组患者68例中，除1例死亡外，其余67例均获随访，时间6～24个月，平均14个月，术后定期1、3、6、12个月摄片复查，了解骨折愈合情况及内固定位置，包括患肢恢复情况及全身情况。其中优47例，良11例，及格2例，失败8例，优良率占85.3%，失败率占11.7%。失败8例中螺钉退出或切割外出、断端移位的3例，钢板断裂的2例，髋内翻2例，骨不连1例。

3 讨 论

3.1 失败原因分析

DHS加压滑动鹅头钉又称 Richards钉，早在 1950年 Richards即开始设计并使用髋部螺丝钉系统，以后逐渐完善，形成现代的加压螺丝钉，其基本组成包括一个圆头、粗大、宽螺纹螺丝钉（lag screw），一个套筒钢板和加压螺丝钉。国内卢世璧等于1982年率先使用并获得良好效果。目前，该钉在国内外得到了普遍的重视和应用，而且取得了比较理想的疗效，大多数学者认为它是治疗股骨粗隆间骨折最好的内固定钉。其优点是：①适用范围广，可广泛用于各种类型的粗隆间骨折尤其老年患者；②静力性和动力性加压作用，而且具有张力带作用，与其它方法相比，DHS内固定具有操作方便，复位准确，固定可靠；③此技术干扰股骨髓腔较少，利于预防脂肪栓塞等并发症；④操作较为简单易行，缩短手术时间。

但是经过长时间的临床使用，DHS固定也有一定的失败率。失败的临床表现一般为：①髋内翻，骨折远端向外错位；②髋螺钉松动、退出或者切割外出；③钢板断裂。本组因为病例数较少，无统计学意义，仅就失败病例提出自己的观点。DHS手术失败的相关因素很多。主要包括：①手术病例选择不当。正确的病例选择和精确的手术操作是治疗成功的关键，粉碎性不稳定性髋部骨折，应力不能通过股骨距传导，易发生断端旋转，螺钉松动切割股骨头，钢板疲劳断裂，骨折不愈合以及畸形愈合[2]。AO分型中A3型又叫反粗隆间骨折，Haidukewych等[3]认为反粗隆骨折有向外移位倾向，DHS治疗效果欠佳，现多主张髓内钉系统固定。②骨折块复位不佳。骨折复位不佳，骨折端稳定性差，应力得不到分散，易导致应力偏移或过度集中使骨折端出现不稳定。③小粗隆不复位失去支撑。小粗隆骨折位置较深，复位困难，较大的小粗隆骨折伴移位，使股骨距内侧结构不完整，髋内翻应力大，钢板承受应力大，易发生髋内翻，钢板断裂。④螺钉在头颈内的位置和长度不佳。用于固定的螺钉在头颈中的位置及长度与内固定成败有很大的关系。DHS的动、静力加压作用以及良好的抗剪切作用，使螺钉能承受很大的压应力。螺钉过长容易穿出股骨头，过短不能达到固定牢靠的效果。⑤对骨质疏松患者没重视。对严重骨质疏松患者做DHS应慎重，骨的机械强度3级以下者，内固定成功率仅20%，严重的骨质疏松患者若做DHS，过早下地活动时，粗螺钉可切割骨松质甚至穿出股骨头，或因不能有效控制股骨头旋转而影响骨折愈合。⑥手术操作技巧有误。如螺钉置入时前倾角、外翻角没有设计好，组合绞刀粗大段的安放扩孔太长等。

3.2 注意事项

3.2.1 术中应注意准确放置导针，老年患者均有明显骨质疏松，需选择股骨头颈部质量好的部位进行螺钉固定，如果髋关节正位片上髋螺钉位于股骨头颈部中下1/3，侧位片上位于颈中线偏后，螺钉尖端距离股骨头皮质下5mm，即为满意的位置。

3.2.2 术中注意股骨距内外侧结构的复位与重建，尽可能的保证其完整性，增加稳定性，有效防止髋内翻以及螺钉切割，但应根据实际情况减少手术时间，减少血供破坏。

3.2.3 术后不宜过早负重，可以早期功能锻练，稳定性骨折者1个月后可拄双拐逐渐负重，不稳定骨折者或骨折疏松明显者可在床上逐渐锻炼下肢功能，3个月后拄双拐逐渐负重。

综上所述，手术病例选择不当、骨折块复位不佳、小粗隆不复位失去支撑、螺钉在头颈内的位置和长度不佳、骨质疏松、过早负重锻炼以及手术操作技巧有误等是DHS固定失败的主要原因。因此，DHS虽然是治疗股骨粗隆间骨折的有效手段，但必须了解以上失败原因，才能有效避免固定失败，获得良好的治疗效果。

[1]戴军,陈尚北,赵金华.DHS应用于老年患者股骨粗隆间骨折的治疗体会[J].实用临床医学,2009,10(11):68-69.

[2]郑得志,于建华,杨有庚等.股骨转子间骨折动力髋螺钉内固定失败的危险因素[J].中华骨科杂志,2006,2(22):129-132.

[3]Haidukewych GJ,Israsel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fracture of the intertrochanteric region of femur[J].J Bone Joint Surg (Am),2001,83(5):643-650.