产后出血的原因及防治

2010-02-12冯秀梅

中国医药指南 2010年30期

冯秀梅

郑州市妇幼保健院妇产科（45000）

产后出血目前仍是孕产妇死亡的首要原因[1]，降低其发生率是降低孕产妇病死率的关键，也是我们广大产科医务工作者的责任和医务。产后出血的定义为胎儿娩出后 2h 内出血量≥400mL或至胎儿娩出后24h内出血量 ≥ 500mL[2]。产后出血的主要原因为子宫收缩乏力及软产道损伤等，其中约90%以上由宫缩乏力所致，其中多种因素如产程延长、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及多次宫腔手术史等都可导致宫缩乏力[3]。

1 产后出血的机制

产后出血的发病机制主要决定于子宫肌纤维的组织结构和血液凝固机制。在产程开始时，由于内源性催产素及前列腺素产生和释放，游离Ca2＋在肌细胞内增加，游离Ca2＋具有与肌凝蛋白结合的特性，使 ATP 酶活性增强，进而使收缩增强。另外产后宫腔的体积会明显减小，也会增强子宫肌纤维的收缩力，进而起到收缩宫壁血管止血的作用。另外，肌纤维的缩复会使宫壁血管更加迂回曲折，进一步达到止血的目的。另外妊娠患者血液处在高凝状态，纤维蛋白溶酶活性降低，大量血小板发生聚集后会释放一种使血管收缩加强并引起黏性变形形成血栓的活性成分，使凝血反应进一步加强。可见，凡是引起子宫肌纤维收缩，宫壁血管受压迫发生阻塞及导致凝血功能障碍的因素都会导致产后出血的发生[4]。

2 产后出血的治疗

2.1 胎盘因素出血的处理①若剥离的胎盘未娩出，积极行膀胱导尿，一只手则进行子宫的按摩促进收缩，另一手则轻轻往外牵拉脐带辅助胎盘的娩出；②胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血：应在促进子宫收缩同时，尽快行人工剥离胎盘；③胎盘植入：则考虑行子宫切除术，对于出血量不多并且要求保留子宫者，可进行保守治疗；④残留胎盘胎膜组织若徒手取出存在困难，则可利用刮匙将其清除；⑤若胎盘在子宫狭窄环以上者，发生嵌顿，可在全身静脉麻醉下，等到子宫狭窄环放松后用手将胎盘取出[4]。

2.2 子宫收缩乏力性出血的处理剖宫产术中应在胎儿娩出后立即子宫体注射缩宫素，促进子宫收缩，尽量不做人工剥离胎盘手术，在胎盘剥离过程中，轻轻刺激子宫收缩，协助胎盘娩出，可减少子宫收缩乏力的发生率。加强子宫收缩的强度是迅速有效的止血方法，分为以下几种：

2.2.1 按摩子宫

一只手放置于子宫底部，将拇指置于前壁，其余4 指放置于后壁，进行规律性地按摩，促进子宫收缩，还可采用一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手从腹壁开始按压子宫后壁，注意双手在按摩时相对紧压子宫。按摩过程中应注意无菌操作，一般按摩15 min 即可使子宫收缩[5]。

2.2.2 催产素

目前催产素的用法和用量通常采用肌内注射或静点10～20 U，如果24 h内用量超过60 U，继续应用则效果不明显。然而通常所进行的局部用药方案疗效较佳。

2.2.3 注射前列腺素

前列腺素属于一种不饱和脂肪酸，广泛存在于机体组织，α可兴奋妊娠期子宫，进而增强子宫平滑肌的节律收缩作用，同时也可收缩宫颈。提前预测有产后出因素者，如前置胎盘、双胎、羊水过多等，在胎儿娩出后，立即肌内注射缩宫素同时，于宫体或宫颈注射卡前列氨丁三醇针250 vg，与胎儿娩出后单纯肌内注射缩宫素比较，产后出血量明显减少[3]。

2.2.4 垂体后叶素

垂体后叶素可以收缩小动脉和毛细血管，还可以兴奋并收缩平滑肌[6]。胎儿娩出后，应用缩宫素后，子宫收缩仍差，可宫体注射垂体后叶素针6 u,如出血子宫收缩仍差，可给垂体后叶素针6 u+5%葡萄糖液250 mL静脉滴注维持。因此在其他药物治疗效果不明显时可以行宫体注射或静脉注射垂体后叶素进行治疗。

2.2.5 静脉应用钙剂

在应用上述方法促进子宫收缩同时，可静脉注射10%葡糖糖酸钙针20mL，增强子宫收缩力，减少产后出血。

2.2.6 宫腔填塞

如以上所有处理效果均不理想，可实行宫腔填塞压迫止血。方法：用无菌纱布自宫底开始，完全填满宫腔，不留空隙，并同时应用缩宫素促进子宫收缩，应用抗生素预防感染，于24h后取出纱布。

2.2.7 子宫动脉栓塞

有条件医院可在上述止血效果不理想时，进行双侧子宫动脉栓塞，达到暂时止血，然后再给予促进子宫收缩药物应用，达到治疗产后出血的目的。

2.2.8 子宫动脉结扎或子宫切除

如无子宫动脉栓塞条件，为挽救产妇生命，在合适时机，行双侧子宫动静脉结扎，必要时行子宫切除，也是抢救产后出血患者的必须手段。

2.3 软产道裂伤出血的处理：应该迅速准确地查找裂伤部位，进行及时修补并行彻底缝合术，以达到止血的目的。

2.3.1 宫颈裂伤