宫内节育器致肠坏死1例

胡建华

重庆市江津区第二人民医院普外科（402289）

IUD具有安全、长效、可逆、简便、经济和不影响性生活等优点，但尚存在一定的副作用和并发症。副作用中常见的为月经异常、疼痛、腰酸、白带增多等。并发症较常见的有术时出血、子宫穿孔、心脑综合反应和术后感染、IUD异位、断裂变形等有关异常情况[1]。引起肠坏死的原因很多，宫内节育器移位致肠坏死比较罕见，现将笔者所在医院收治的1例宫内节育器移位致肠坏死病例情况报道如下。

1 临床资料

患者女性，54岁。因腹痛腹胀48 h，伴呕吐3次于2009年10月9日入院。入院查体：T 37.2℃，P100次/分，R 20 次/分，BP 130/85mmHg，表情痛苦，轻度脱水貌，皮肤巩膜无黄染，结膜无苍白，心肺无阳性体征。腹部丰满，可见肠型，全腹压痛，肌紧张，反跳痛，移动性浊音（+），可听到高调肠鸣音，肛指检查未扪及异常。血常规示：白细胞15.9×109/L中性粒细胞0.90。腹部平片示：肠梗阻。入院后以急性腹膜炎，肠梗阻在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔内大量血性腹水，探查证实末端小段回肠套入与子宫壁相连的金属环内，致肠缺血坏死。剪断金属环后，松解嵌顿回肠，见距回盲部5～20 cm的回肠变黑坏死，宫内节育器大部份移出，仅小部份与子宫壁相连。切除回盲部及坏死回肠，行回肠与升结肠端端吻合术，取出宫内节育器，修补子宫壁，手术顺利，术后10 d治愈出院。

2 讨 论

机械性磨擦或压迫性坏死使子宫内膜表皮发生溃疡。在此伤口处，对表层内膜的毛细血管和其他小血管的侵蚀可引起出血。少数用广视野光学显徽镜曾看到血管进入宫腔的通道，但多数研究者并未见到。Shaw和Moyer认为直接的机械性糜烂并非IUD出血的主要机制，而出血必定由更微妙的方式发生。

带器妇女中，内膜止血作用不正常，特别是纤维蛋白溶解机制异常。Shaw和Moyer 1980年报道正常子宫有高浓度的纤维蛋白溶酶原激活剂，这种活性大部分位于子宫肌层血管壁内和黄体期的子宫内膜中。带器妇女纤维蛋白溶解活性主要位于表层内膜中。纤溶酶原激活剂可将血中纤溶醉原变为纤溶酶，后者可使纤维蛋白和一些循环中的促凝因子前体溶解，从而减少血小板/纤维蛋白止血栓形成[2]。Hourihen和Sheppard发现在恒河猴和带器妇女内膜和子宫液中纤溶酶原激活剂活性明显高于对照者;而且Liedholm等报道其在节育器周围高于远离区内膜。Bonnar和Sheppard认为带器出血大多由于纤溶酶原激活剂水平增高和纤维蛋白溶解活性增强所致。

宫内节育器移出子宫腔原因分析：取环时使用暴力致子宫壁损伤，环未能取出，以后环向腹腔内慢慢移位，大部份移出后回肠套入其中致肠坏死。

实验证明，放里IUD的子宫内膜溶酶体活性升高，铜IUD对子官内膜溶酶体影响比惰性IUD明显，可使子宫内膜溶酶体总活性明显升高，胞质中的游离酶活性升高更明显。使用含孕酮IUD时，酶活性稳定在正常水平，这可以解释铜IUD引起出血多于惰性IUD，含孕阴IUD引起出血发生率较低[3]。采用放射免疫方法，进一步研究铜离子对主要的溶酶体蛋白酶，即组织蛋白酶D合成的影响，发现在一定的浓度范围内铜离子可使溶酶体的脆性（膜的通透性）增加所致。溶酶体活性变化可能与IUD引起的子宫异常出血有密切关系。

[1]饶华,成正军,刘平静等.回肠疝入节育环致肠坏死1例[J].重庆医学,2010,39(3)：12.

[2]罗炳杰.节育环腹腔内异位致嵌顿性小肠坏死一例报告[J].腹部外科,2000,13(4)：35.

[3]赵延峰,蒋凤军,崔澄.节育环致绞窄性小肠坏死1例[J].白求恩军医学院学报,2009,7(6)：32.