转变管理理念实施前瞻性护理质量管理

谢秋燕 王 芳 顾 芸

广东省东莞东华医院（523110)

护理质量是指护理工作为患者提供护理技术和护理服务的效果和程度，是在护理过程中形成的客观表现。护理质量取决于护理服务满足服务对象预定要求的满意程度[1]。随着护理模式的转变和卫生改革的深入，护理质量的内涵在扩展。现代护理质量要求护理服务面向维护和促进健康，从生理、心理、精神、社会、文化等方面帮助人们提高健康水平和生活质量。医疗护理质量是医院永恒的标准，是医院赖以生存和发展的根本。医疗护理质量不同于产品质量，它的对象是人，是动态变化的人，甚至部分不良的质量结果导致不可估量的伤害。仅仅靠静态的质量控制手段是不能满足动态的患者需求变化的。因此，护理质量管理工作是一直困扰着护理管理人员的一个主要问题。

1 护理质量管理存在的问题

1.1 质量管理体系由上到下，重结果轻过程

建国以来，我国医院护理质量经历了由定性管理到定量管理，由经验管理到科学管理的发展过程[2]。1979年国家卫生部提出健全护理管理体制，1986年又颁布了“关于加强护理工作领导，理顺管理体制的意见”，护理工作得到重视，护理工作实现了重视领导、护理质量管理实行质量控制为基本思想的三级管理基础上质控体系，基本采取了护理部总体抓，护士长分手抓，护士长具体抓的组成形式，采取随机抽查和定期检查相结合，科室自评与质控组织评价相结合的方法，各级医院建立了护理质量管理委员会并设专职人员，成立护理质控办公室，质量控制考核采用全院统一的各项护理质量考核标准用表，采用结果评价，定期、不定期地按项目对护理工作进行检查。每月或每季检查一次，得出质量结果。

1.2 质量管理手段仍局限在查问题而非改进问题

质控人员大多由护士长担任，管理水平参差不齐，质控工作随机性强，计划性弱，质控过程关注全员，忽视重点人群、质控结果重扣罚，不重问题分析改进，管理理念局限在达到标准值就是高质量，技术操作评价着眼点在多少分数合格，而忽略患者舒适度与需求！患者满意度调查关注的是我们想知道什么？而不是患者需求什么？质量检查表的内容不是以患者需求而变化，缺少有效的质量改进措施。质量检查更多地关注表面而忽略了内涵，更多地关注环境管理、服务态度、操作的规范性、标准的落实，而少关注患者的感觉、护士的感觉、专科的发展。质量管理手段仍局限在查问题而非改进问题上。更多的时间关注事后质量控制而忽略前瞻性预测可能发生的问题。

1.3 护理质量评价内容与方法没有从疾病为中心向以人为中心的服务观念转变

医院分级管理工作的开展曾经对医院护理质量管理规范化、制度化、标准化起到了很大的促进作用，护理界开展以人为中心的整体服务观念，使护士逐步由以疾病为中心向以人为中心的服务观念转变，但是现有的护理质量评价内容与方法却没有一个大的突破：重点仍停留在操作技能和资料的检查方面。如技术操作合格率、基础护理合格率、特级护理合格率、年度褥疮发生率、病区管理合格率等，来评价护理质量的优劣。谈的是以人为中心，检查中关注更多的是操作，且以分数高低来衡量质量水平，孰不知90分与89分的区别是什么，基础护理的内涵涵盖方方面面，以扣分来衡量优劣，势必导致护士转向应付检查，做表面工作，忽略服务对象的感受，而去迎合检查者的需要。在检查过程中更多的医院采用打分制和达标率来衡量护理质量的高低，而忽略了现存护理问题对患者的影响，导致护理人员重分数，轻问题的现象。检查结束回归原貌，护士没有感觉到通过检查提升了什么？

1.4 检查内容泛，目标不明确

每一次管理年检查，护理系统没分专科、专项内容，而是将护理做为一个大专科来查，检查中要解决的问题不明确，专科护理质量目标不清晰，检查工作局限在基础质量上徘徊。

1.5 护理质量的考核考评体系不科学

检查标准在理想状态下制定，或由上级行政部门的要求而定，全院统一、死板，倾向于具体的技术指标，行为指标较少，各专科的质量标准没有具体内容，倾向于基础质量指标，用常规涵盖专科护理标准。

1.6 质量检查手段单一

护士长队伍中接受系统的管理知识培训人员凤毛麟角，缺乏科学的管理知识和管理经验，标准化的检查方便操作，方便评比，因此，检查手段单一、一板一眼、不折不扣地执行标准。如床头柜放右边，无论这个患者左手方便或右手方便，因为标准是右边，放在左边就扣分。

1.7 质量监控结果不民主

多数管理者在评定结果时常带有命令和指责，没有用调查的口吻来了解问题，没有与护士沟通产生此问题的根本原因，而是主观臆断、反馈结果，而没有原因分析，导致考核结果偏差。

1.8 检查者多倾向于护理管理者

目前多数医院设置的三级质控组成员为固定的护理管理者，没有专科护士参与，不能体现专科护理的内涵。

2 对 策

2.1 转变护理管理理念

2.1.1 将“事后控制”向“事前控制”转变

克劳斯比提出：质量基础标准是零缺陷，是要求每个人第一次把事情做对，提高质量的良方是事先控制，而不是事后检验[3]。因此，通过文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和环境，使护理质量管理从终末式的监控行为转变为一线护士提供指导、指引、培训等服务临床的行为，提高服务的同质性，减少护理失误。

2.1.2 将“制度规范”向“制度文化”转变

在现行制度中，有些制度是为了方便我们管理者而制定的，缺乏对患者的直接关照；有些制度，不是我们为患者服务，而是让患者服从医院的要求，缺少“人本因素”。一味地用制度去规范护理人员的言行，不利于培养护士的综合思辨能力与处理复杂问题能力。决定护理质量的不是规章制度，而是执行制度的人，是人对制度执行的自觉性。

2.2 全员参与质量管理

质量是做出来的，不是检出来，因此，质量管理应从源头抓起，实行全员性、全面性、全过程性质量管理，人人参与管理，每个人对自己的行为负责。及时发生问题、及时纠偏，将问题消灭在萌芽状态。采用每天质量问题登记本，无论谁发现问题都及时登记，以提醒他人，护士长及时制订整改措施，并告知护士，立即整改。

2.3 前瞻控制

将质控的重点前移至病房一线，结合不良事件的根本原因，分析和前瞻性的失效模式应用分析，将终末质控转变为环节质量和前瞻性预防失误的发生，克服反馈控制中因时差而带给患者不必要的护理缺陷。质量标准具体化和细节化，有针对性，让护士充分了解如何去做。

2.3 针对性护理质量标准

护理质量标准和评价是质量管理的关键环节，是护理管理的重要依据，管理者关注什么，护士也会投入更多的关注。因此质量标准应有清晰的描述，不同的医院，不同的专业科室，其护理质量的保证和完善既有共性，又有特殊性，陈旧和不完善的护理质量评价标准缺乏对临床护理的指导性。基础护理合格率、危重症合格率这些标准模糊，用脱管率，输液外渗率、静脉输液工具选择正确率、标本送检合格率、跌倒发生率、各科流程指引与临床护理工作的符合率等代替，护理操作关键环节一票否决，患者满意度调整为患者需求调查，了解满足患者需求的措施落实率，每年夜班护士准入评价符合率等，设定专科安全护理目标。

2.4 多元化护理质量的评价方式

可采用自评、他评和独立于护理队伍和医院的第三方进行评价，有助于评价结果的客观性和可靠，质量评价以指导、培训为主要目的，密切结合临床的实际情况，让护士在评价中学习，了解规范促进成长，采用质量问题调研的方式代替检查，针对普遍存在的问题进行根本原因分析，先审核制度和流程，然后制订相应的措施，再去检查措施的有效性和措施的落实情况。特殊问题特殊处理，偶发问题单独指导，畅通沟通渠道，鼓励护士参与问题的调研和资料收集。

[1]周淑娥.量化管理在护理质量监管中的应用[J].中国医药指南,2008,6(1):135-137.

[2]韩震霜,全志权,张秋月.医院安全质量管理绩效考评办法的[J].中国医院管理,2004,24(4):27-28.

[3]卢素宏.护理质量管理方法应用现状[J].中国护理管理,2006,6(3):26-27.