联合龙胆泻肝汤治疗真菌性角膜溃疡的临床观察

黄 侃

安徽省桐城市中医医院眼科（231400）

真菌性角膜溃疡是真菌直接侵入角膜引起感染所致，用一般药物治疗无效，是临床常见的致盲性眼病。近年来由于抗生素和激素的广泛应用以及诊断水平的提高，其发病率逐年增加。2005年10月至2010年3月桐城市中医医院眼科运用角膜溃疡清创术联合中西药治疗真菌性角膜溃疡68例取得了较好的临床效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况

根据角膜病灶的典型特征（菌丝苔被、角膜免疫环、伪足、卫星灶、分界沟、角膜内皮斑块、前房积脓黏稠等）及大多有稻谷伤、植物枝叶擦伤史，选择角膜刮片镜检发现菌丝或真菌培养阳性[1]，确诊为真菌性角膜溃疡的病例122例共122只眼。治疗组：共68例，68眼；男性41例，女性27例；右眼39例，左眼29例；年龄最小14岁，最大79岁；病程最短者2d，最长者26d；有农作物等外伤史者51例，无明显原因或其他原因者17例；角膜溃疡伴前房积脓者25眼，平均视力为光感～0.3。对照组：共54例，54眼；其中男性33例，女性21例；右眼25例，左眼29例；年龄最小17岁，最大75岁；病程最短者3d，最长者22d；有农作物等外伤史者47例，无明显原因或其他原因者7例；角膜溃疡伴前房积脓者21眼，平均视力为0.01～0.25。

1.2 治疗方法

治疗组入院后即采取角膜溃疡清创术（生理盐水彻底冲洗眼表后0.5%爱尔凯因点眼q5'×2次，显微镜下用消毒刀片刮除角膜表面的分泌物及坏死组织，界限达到其与正常组织交界处，但注意基底部不要穿通；用消毒棉签蘸上2.5%碘酊直接烧灼溃疡面约2min后予以氟康唑静脉注射液10mL冲洗结膜囊），手术结束后均予以球结膜下注射氟康唑0.5mL，重症者1周后可再行烧灼1次，最多不超过3次。西药治疗：氟康唑眼药水点患眼，qh；20%磺胺醋酰钠眼药水点眼，qid；贝复舒、半胱氨酸眼药水点眼，q2h交替；1%阿托品眼膏散瞳，tid；球结膜下注射氟康唑0.5 mL，qod；合并有前房积脓者qd×3d后调整为qod；口服斯皮仁诺（伊曲康唑）片200mg，qd；静脉滴数0.2%氟康唑注射液100mL，qd；同时联合全身应用维生素促进溃疡灶修复。视愈合情况，抗真菌药物联合治疗2～6周不等。用药期间每周复查肝肾功能1次， 如有明显损害时应及时停止全身使用抗真菌药物。中药服用龙胆泻肝汤：龙胆草9g、栀子9g、黄芩9g、当归9g、生地黄9g、柴胡6g、木通9g、泽泻6g、车前子（包煎）9g、生甘草3g；随证加减：兼有发热、头痛等表证时，加荆芥9g、薄荷6g；前房积脓较重者加金银花12g、连翘12g。1剂/d，水煎温服。对照组不口服中药，其他处理同治疗组。

2 结 果

2.1 疗效标准

治愈：刺激症状消失，溃疡愈合，荧光素染色（-），前房积脓消失；好转：刺激症状缓解，溃疡部分愈合，荧光素染色（+），前房积脓减少或消失；无效：溃疡无明显变化或感染症状加重。

2.2 疗效

治疗组痊愈61眼，占89.7%；好转6眼，占8.8%；无效1眼，占1.5%；总有效率98.5%。愈者疗程7～32d，平均17d。痊愈61眼，治疗前视力光感～0.3，痊愈后视力0.05～0.6，视力提高幅度平均为0.12。并发症：无效1例因角膜穿孔行结膜瓣遮盖术，术后视力无光感。对照组痊愈40眼，占74.1%；好转8眼，占14.8% ；无效6眼，占11.1%；总有效率88.9%。并发症：无效6眼其中2眼因角膜穿孔行结膜瓣遮盖术，另4眼行眼内容剜除术。痊愈者疗程13～42d，平均25d。痊愈40眼，治疗前视力0.01～0.25，痊愈后视力0.04～0.5，视力提高幅度平均为0.1。经统计学检验比较，治疗组痊愈率优于对照组 （P＜0.05），有效率也优于对照组（P＜0.05）。两组痊愈者平均痊愈时间差异有非常显著性（P＜0.01）；两组痊愈眼治疗前后视力提高幅度比较则差异无显著性（P＞0.05）。

3 讨 论

真菌性角膜溃疡对组织的损伤机制除真菌的破坏及毒素作用，最主要的为大量中性粒细胞的浸润，其所释放的胶原酶及蛋白溶解酶等可溶解胶原纤维，成为促发角膜溃疡的重要原因[2]。龙胆泻肝汤出自《医宗金鉴》，方中龙胆草上清肝胆实火，下泻下焦湿热，为君药；黄芩、栀子性寒，有清热燥湿、导热下行之效，为臣药；泽泻、木通、车前子清热利湿，导湿热下行；生地养阴、当归养血活血；柴胡有疏肝解郁和引经之用；以上六味共为佐药；甘草调和诸药为使药。龙胆泻肝汤泻肝而不伤肝，利湿而不伤阴，是一套配方严谨、疗效确切，为历代医家所广泛应用的良方。国外医学研究表明，龙胆泻肝汤中当归、地黄、泽泻、甘草有免疫激活作用，可显著减少活菌数；其抑菌作用不是直接作用于细菌本身，而是以某种形式激活免疫系统功能，间接发挥抑菌作用，对炎性细胞因子的产生也有抑制作用。表明中药治疗通过抑制炎性细胞因子的产生发挥抗炎作用。冯亦颖等[3]运用邻苯三酚自氧化反应产生超氧阴离子自由基和Fenton反应产生羟自由基，由羟自由基诱导大鼠虹膜睫状体组织匀浆的脂质过氧化反应，得出结论：龙胆泻肝汤泻肝胆实火，清下焦湿热的机理可能与其清除氧自由基和抗脂质过氧化作用有关。章健等[4]通过测定血清溶菌酶含量、血清溶血素抗体、T淋巴细胞增殖反应几个方面研究龙胆泻肝汤的免疫作用。结果显示：该方可提高动物血清溶菌酶、溶血素抗体的含量和T淋巴细胞的转化率，而且有随剂量加大作用相应提高的量效关系。提示龙胆泻肝汤有增强机体的非特异性免疫，提高细胞免疫和体液免疫的作用，这些作用可能是该药临床上对诸多感染性疾患及某些免疫失调性疾病疗效显著的重要机制之一。蒲维娅[5]通过实验研究发现，龙胆泻肝汤能明显延长痛阈值，显著提高小鼠的痛阈百分率，提示龙胆泻肝汤具有显著的镇痛作用，这对患者眼部刺激症状的改善以及治疗的依从性都有积极的作用，是能缩短病程的有效因素。在应用中药治疗的同期，联合应用2.5%的碘酊烧灼溃疡灶既清除了病变区域的坏死组织，又增加了药物向深层组织的渗透；半胱氨酸为胶原酶抑制剂，能有效抑制胶原酶的活性，拮抗胶原纤维溶解，具有互相促进的功效。

从治愈率和疗程比较，治疗组优于对照组的传统治疗方案。见效快、疗效明显、不易复发、并发症低，优于传统治疗方案的疗效，对缩短疗程、提高治愈率、降低致盲率都有重要意义。实践证明运用中药联合传统方案治疗真菌性角膜溃疡具备良好的协同效应，而且因其组织穿透性好，刺激性小，毒性低等特点，是一种经济、有效、安全的临床治疗方法，在临床值得推广。

[1] 李风鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社,1996:1376-1379.

[2] 刘钢,王毅.球结膜荷包缝合治疗重症真菌性角膜溃疡[J].中国实用眼科杂志,2000,18(2):120.

[3] 冯亦颖,刘炳治,王巨存.龙胆泻肝汤对氧自由基和由羟自由基诱导的脂质过氧化的影响[J].中国中医眼科杂志,2000,10(2):63-65.

[4] 章健,赵黎,南淑玲等.龙胆泻肝汤对正常动物免疫功能的影响[J].中国中医基础医学杂志,2007,13(9):673.

[5] 蒲维娅.龙胆泻肝汤对小鼠的镇痛作用[J].时珍国医国药,2004,15(7):389-390.