Whipple疾病的诊断

黄 朔 李明振 沈延兴 高红波 杨成刚 金 琦

1 佳木斯大学第一附属医院（154002）

2 鹤岗市红十字医院（154100）

3 黑龙江农垦神经精神病防治院（154002）

Whipple病是一种不常见的慢性细菌感染，有多系统受累。通常累及小肠，胃肠道症状突出，也可累及到关节、心血管和神经等多个系统。

Whipple病和其致病菌的发现，是一个如何应用现代技术来提高医学知识的典型实例。尽管在1907年[1]该疾病即第一次被描述，但直到2000年，大约1个世纪后，才成功培育出该致病菌。该致病菌的发现对于此病的认识上升到了一个新阶段。在20世纪，对于这种慢性疾病知识的了解逐渐缓慢聚集[2]。在21世纪的初期，由于两项技术（PCR和组织的扩增技术）的出现，极大的提高了我们对该疾病的认识。本疾病的名字来源于希腊语中的事物和屏障，因为在本疾病中，经常出现吸收不良[3]。对于该疾病的基因序列的研究，使得我们了解组织对抗生素的灵敏度[4]。该疾病的名字变成了Tropheryma whipplei。

1 临床表现

最常见的胃肠道表现是[5]，体质量下降，伴随腹泻。20%～30%的患者可以发现消化道的隐性出血。腹痛偶尔可见。肝脾肿大，肝炎也可发现。5%的患者有腹水。

65%～90%的患者有关节改变[6]。多数患者的症状是，间歇性游走关节痛，关节炎。多关节炎常见，单关节炎也有发生。尽管关节的单独变化不常见，在任何一位中年男性患者，有间歇性难以解释的大关节炎症表现，无消化道症状的情况下，仍要把本疾病考虑为鉴别诊断之一。 本疾病中，较少出现的是慢性多关节炎，常被误诊为类风湿性关节炎。在一些较少见的情况下，可以发现关节病变、感染性膝关节假体等病变。肌肉疼痛和痉挛也可以发现。

本疾病中，有6%～63%的患者有神经系统症状。然而，在小范围的尸检中，中枢神经系统的损伤，11个患者中有10例（91%）。本疾病可以出现所有的神经系统体征。71%的患者甚至可以发展到痴呆的程度。一半患者可以发现精神症状，如抑郁或人格改变。大约一半患者出现核上性眼肌麻痹。25%患者有肌肉阵挛。不到1/3的患者有下丘脑症状，如口渴、饮食过量、睡眠周期改变。眼肌的异常也认为是本疾病的病理改变。伴有中枢神经系统感染的患者预后不良。多于25%的患者在4年内死亡，或有比较严重的中风后遗症。通过对脑脊液中的DNA序列进行PCR检查，可以发现神经系统的不典型改变。眼前房或后房的葡萄膜炎，经常为慢性和双侧。

本疾病的心脏方面的改变有17%～55%。然而，在两个早年的尸检研究中，发现79%的病例有心内膜炎。心包炎的发病率比正常人高1倍。心肌炎不经常出现，有时，作为心力衰竭的首发症状或伴随促死。30%～40%的患者有肺部疾病，纵隔渗出，或纵隔腺体样肉芽肿。

9%的患者可以发现，淋巴结肉芽肿。腹部系膜，淋巴结在本疾病中常见，腹腔淋巴病变不常见。我们发现，自从本疾病被从早期诊断后，黑皮病不常见。肾脏改变出现的很晚。睾丸炎、附睾炎已经有报道。

2 临床诊断

2.1 血液检测

一些非特异性的发现，加在一起能够对Whipple疾病进行诊断。如在对患者治疗前，有贫血、白细胞增多、血小板增多，并且有营养不良的表现。偶尔出现血小板缺乏，也有报道嗜酸细胞增多。

2.2 内镜检查

典型Whipple患者，在患者的空肠，十二指肠球后部，内镜检查，可以发现，黏膜苍白，脆弱，有红斑。

2.3 其他诊断工具

电子显微镜能够检测到T.whipplei的三层细胞壁，然而，最常用的方法是对小肠活检的组织进行PAS染色（过碘酸雪夫染色），光学显微镜下，可以发现细胞固有层被品红染色。一些活检的组织对于诊断很有帮助，因为那些缺损是病灶。依据临床表现，一些组织可以进行活检，PAS染色。然而，PAS染色阳性的细胞并不特异。如PAS染色阳性的细胞，也可以在患分枝杆菌的患者。齐-尼染色对分枝杆菌是特异的检查，在Whipple疾病为阴性，可以用来作为鉴别。患Whipple疾病的患者，在淋巴组织、胃肠道、骨髓、肾脏、肝脏、肺脏中，40%的风湿肉芽肿PAS染色为阴性。

T.whipplei抗体的免疫组织化学染色，已经应用到很多组织中。尽管没有广泛应用，免疫组织化学染色比PAS染色有更高的敏感性和特异性，而且可以对固定的样品进行回顾性研究。近来，使用来源于患者血清的抗T.whipplei抗体，进行自主免疫组织化学染色来鉴定T.whipplei。有报道，对5个患心内膜炎患者，血液培养阴性，对心脏瓣膜检测，可以发现T.whipplei。

对很多组织和体液进行PCR检测，也可发现T.whipplei。在所有PCR试剂中，避免DNA样品的污染和对结果的阴性，阳性控制是很重要的。开始，有学者应用PCR检测T.whipplei的16S rRNA和16S～23S之间的区间[3]。近来，出现了对这个区间的定量RT-PCR技术，可以降低检测时间，和污染样品的危险性。有报道，这种定量RT-PCR技术，比早期的PCR有更高的敏感性和特异性[7]。

在大量检测的时候，应当在RT-PCR中，使用荧光标记的寡核苷酸探针。不同实验室之间的差异提示，对应用PCR来检测得到的结果，要小心对待。早期，有人应用PCR技术，得到阳性结果，而很多患者并没有患病，其中很多样品有高度污染的危险[8]。有1例报道[9]，3个患者的十二指肠活检，PAS染色阴性，PCR检测阳性，其中1个患者死亡，故Whipple的诊断被排除，但是尸检证实为Whipple。对组织中的T.whipplei进行培养是可行的，但是这项技术通常不容易开展。

[1] Whipple GH.A hitherto undescribed disease characterized anatomically by deposits of fat and fatty acids in the intestinal and mesenteric lymphatic tissues[J].Bull Johns Hopkins Hosp,1907,18(3):382-391.

[2] Oliver-Pascual E,Galan J,Oliver-Pascual A,et al.Un caso de lipodystrofia intestinal con lesions ganglionares,mesentericas de granulomatosis lipof agica (Enfermedad de Whipple)[J].Rev Esp Enferm Apar Dig,1947,6(2):213-226.

[3] Relman DA,Schmidt TM,MacDermott RP,et al.Identification of the uncultured bacillus of Whipple's disease [J].N Engl J Med,1992,327(5):293-301.

[4] Boulos A,Rolain JM,Raoult D.Antibiotic susceptibility of Tropheryma whipplei in MRC5 cells[J].Antimicrob Agents Chemother,2004,48(3):747-752.

[5] Boulos A,Rolain JM,Mallet MN,et al.Molecular evaluation of antibiotic susceptibility of Tropheryma whipplei in axenic medium[J].J Antimicrob Chemother,2005,55(2):178-181.

[6] Puéhcal X.Whipple disease and arthritis[J].Curr Opin Rheumatol,2001,13(1):74-79.

[7] Fenollar F,Fournier PE,Robert C,et al.Use of genome selected repeated sequences increases the sensitivity of PCR detection of Tropheryma whipplei [J].J Clin Microbiol,2004,42(1):401-403.

[8] Apfalter P,Reischl U,Hammerschlag MR.In-house nucleic acid amplification assays in research: how much quality control is needed before one can rely upon the result?[J].J Clin Microbiol,2005,43(12):5835-5841.

[9] Olmos M,Smecuol E,Maurino E,et al.Decision analysis: an aid to the diagnosis of Whipple's disease [J].Aliment Pharmacol Ther,2006,23(6):833-840.