基层医院建立药历的思考

郑咏池，冯涛（四川都江堰市人民医院药剂科，都江堰市 611830）

2009年3月，卫生部颁布“新医改”方案，国家基本药物制度作为“新医改”的五大重要任务之一，其地位也被确立下来。合理用药作为基本药物制度的重要组成部分，也在各级医院全面推行。我院开展临床药学已有近8年的时间，从开展的药物不良反应的收集与上报、编写《药讯》、门诊咨询、对医师处方及病历进行回顾性总结分析等工作，到如今临床药师分专科到临床科室参与药物治疗已有近2年的时间。在临床药学实践中，临床药师只有了解患者的临床诊断结果、用药情况、用药前后的体征变化、血药浓度的监测结果、治疗方案的调整等情况，才能针对患者的实际需要提出有针对性的用药建议。那么，临床药师如何了解患者的情况呢？一是阅读医疗病历；二是建立药师自己的资料库——药历[1]。笔者总结了我院建立药历的情况及问题，并对基层医院建立药历进行了分析及思考。

1 药历的介绍

1.1 基本概念

药历即临床药师在为患者提供药学服务过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整的技术档案资料，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。

1.2 基本内容

药历的基本内容应包括：患者的一般情况、既往用药史、药物过敏史、病程记录摘要、现用药记录（包括治疗药物类型、名称、给药剂量、途径、时间间隔、疗程、治疗结果等）及应用临床药学知识对药物治疗进行的合理用药评价等。

1.3 基本类型

目前，国内、外药历的基本类型主要有以下5种：（1）医疗模式的药历；（2）以药物治疗为主的药历；（3）以促进合理用药为主的药历；（4）以问题为线索的药历；（5）IC卡式的药历。

2 建立药历存在的问题

2.1 标准化问题

在为住院患者建立药历时，首先遇到的问题就是没有规范的药历标准，也没有可遵循的药历书写原则。临床药师建立药历最有效的办法就是参考、借鉴上级医院的药历格式、书写内容，但在参考了不同医院的药历后，仍感觉在全国没有统一标准的情况下，基本上是按照自己医院的现状跟着感觉走。

2.2 适用范围

需要记录药历的患者应至少符合下列条件中的2个：（1）患有一种或多种慢性疾病；（2）需要长期药物治疗；（3）可能需要根据患者的病理生理状况调整剂量，避免不良反应；（4）存在多药物治疗而发生药物间相互作用的可能[1]。根据上述原则，结合我院临床药师分科情况，选定呼吸科、心内科患者建立药历。实际的情况是，选定的患者可能用药时间不长、用药单一；患者对既往病史、既往用药史、家族史等基本信息不了解，不能进行完整记录；病情较复杂的患者可能转到上级医院等，使刚开头建立的药历无疾而终。

2.3 客观条件的制约

在我院所设计的药历中，应有各项相关检查记录。重点记录血常规主要指标、肝肾功能指标、电解质及治疗药物监测（TDM）数据等。另外，血小板数目、血脂等项若有异常应补充在内。心电图检查、影像学检查、其他相关检查（甲状腺功能、肌钙蛋白、痰培养、餐前餐后血糖等）可全面反映患者的病情，使临床药师对医师所开医嘱的治疗目的心中有数，并对各项检查的异常项目可能引发的不良反应有所防范[2]。这就要求临床药师要有较全面的临床知识。同时，医院药剂科目前还不能进行血药浓度监测，不能为临床医师调整用药方案提供客观指标。由于临床药师数量有限，没能形成职称梯队，往往到临床的药师都是孤军奋战，所书写的药历无上级药师签名，观点和认识难免片面，不能发挥集体智慧的作用。临床药师基于自身知识水平的限制，导致所书写的药历显得单一、空洞，无参考价值。

2.4 法律地位

目前，药历的法律地位还不明确。首先，临床药师关于合理用药方面的分析和建议不能写入临床医师书写的病历中；其次，药历不能放入病历中与病历一同管理。我院药师书写的药历是放在药剂科临床药师自己管理的档案文件中。因此，为患者建立药历就成了可有可无的事，临床医师也没有兴趣和精力去关注药历。

3 对策与设想

3.1 建立适合自己医院特点的药历格式

在广泛收集、借鉴临床药学发展较为成熟的医院药历的基础上，结合本院实际情况，以常见的SOAP模式设计药历。药历的SOAP模式，即：S——Subjective，主观描述，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；O——Objective，客观资料，包括患者的生命体征、临床各种检查、血药浓度检测值等；A——Assessment，医师的临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；P——Plan，治疗方案，以及用药指导的相关建议。

目前，我院的药历格式和书写内容完全按SOAP模式设计：（1）在药历首页详细记录患者的主观描述和客观资料，包括患者的基本信息、既往病史、既往用药史、既往药物不良反应史、家族史、现病史、入院诊断、出院诊断、诊断要点（包括各项相关检查记录）、治疗原则、主要治疗药物等；（2）药物治疗日志包括用药情况、用药评价、药学监护3个项目，以日期为顺序，记录当日患者的用药情况、药物不良反应等。（3）评价治疗效果；（4）通过记录发现临床用药存在的问题，及时进行干预，对临床医师提出用药改进建议、对患者进行用药教育等；（5）药物治疗总结，临床药师利用自己的临床知识、药学知识，对患者在住院期间的药物治疗情况作一总结。

3.2 临床药师须加强自身业务素质，提高沟通能力

我院临床药师到临床科室参与药物治疗的时间不长，因此在疾病诊治方面的知识还非常欠缺。现阶段，我院临床药师在与医师的合作中，学习的过程大于参与的过程，针对这种现状，我院采取了提高临床药师准入门槛的措施，目前的3名专职临床药师学历，1名为本科生，2名为硕士研究生，不仅使药学知识有保证，也能保证其有较强的学习能力。以往，我院在培养方法上，是将有一定工作经验、学历背景的药师直接选送到临床药师培训基地学习，存在的主要问题是缺乏临床医学知识，导致学习困难、收效欠佳。现在则采取另一种模式，从培养临床知识、培养临床沟通技巧着手，先选定本院呼吸科和心血管科作培养基地，指定高年资、业务能力较强的医师带教，临床药师与带教医师一同参与查房、治疗，学会分析相关检查项目，如心电图、心脏彩超、全胸片报告；熟悉各项生化检验指标及临床意义、加强临床用药思维等，待有一定的临床基础后，再分别选送到卫生部临床药学基地集中培训。同时，药剂科针对临床药师制定了详细的考核标准，每月进行考核并与绩效挂钩，促使其加强学习、不断提高。通过这些努力，待药剂科打好扎实的临床基础、做出一定的成果，才能争取到权威性、话语权，药剂科所书写的药历、提出的用药建议才能得到临床足够的重视与接纳。

4 讨论

标准和规范都是在大量实践经验的基础上总结出来的。我国临床药学尤其是基层医院的临床药学工作本身还在探索阶段，药历作为其重要的工作内容，是临床药师日常工作不可或缺的重要工具，通过药历的运用，可以使临床药师系统、高效地开展临床用药监护工作，不断提高临床药师的工作水平，发挥临床药师的重要作用。同时，也可作为临床药师培训的良好工具和方式[3]。随着“新医改”方案的颁布，基本药物制度的实施，临床药师应该借此时机大力推动此项工作的开展，不管目前存在何种困难和阻力，临床药师都将不断推动此项工作的开展，也期待着药历的格式、内容及法律地位通过政策和制度确立下来，使药历成为医疗文书不可或缺的部分。

[1]朱 珠，丛骆骆，李大魁，等.临床药师的必备资料——药历[J].中国药学杂志，2001，36（10）：706.

[2]钱小蔷.我院住院患者规范化药历的建立[J].中国药房，2008，19（26）：2074.

[3]梁智明，任剑雄，徐海燕.临床药师查房药历的设计及应用[J].中国药师，2008，11（7）：864.