《医保目录》与《基本药物目录》共存问题的探讨

孟 锐，杨 奔，赵 阳（黑龙江中医药大学，哈尔滨市 150040）

2009年8月18日，卫生部发布了《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）（以下简称2009版《基本药物目录》）；2009年11月30日，人力资源和社会保障部发布了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称2009版《医保目录》），作为“新医改”的重要组成部分，二者的发布引起了热议。早在“医改”前关于二者共存的争论就一直在持续。本文通过对二者进行比较分析，厘清二者异同并对共存问题阐述笔者观点。

1 《医保目录》与《基本药物目录》简介

《医保目录》是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方和“参保”人员购买与使用药品不受《医保目录》的限制。1998年12月国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着新型医疗保障制度的建立。为了保障职工基本医疗用药，合理控制药品费用，1999年5月劳动和社会保障部等联合发布了《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》，规定基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理。2000年的《国家基本医疗保险药品目录》标志着我国医疗保险制度改革配套措施正式启动。在2000版的《医保目录》基础上，劳动和社会保障部于2004年9月发布了《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2004版）。

2009版《医保目录》中，西药和中成药品种共2151个。西药部分共有药品1164个，其中甲类349个、乙类791个，另有20个仅限工伤保险用药，4个仅限生育保险用药；中成药部分共有药品987个，其中甲类154个、乙类833个。

基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。国家基本药物制度是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。《国家基本药物目录》包括基层医疗卫生机构配备使用和其他医疗机构配备使用2个部分。已发布的2009版《基本药物目录》包括化学药、中成药共307个药品品种。

2 《医保目录》与《基本药物目录》的异同

2.1 适用范围不同

《基本药物目录》适用于全体公众；《医保目录》只适用于“参保”人员。

2.2 作用不同

《基本药物目录》主要用于指导临床医师合理用药，通过引导药品生产企业的生产方向，保障基本药物的市场供应；《医保目录》则是为了控制基本医疗保险支付药品费用的范围，是社会保险经办机构支付“参保”人员药品费用的依据[1]。

2.3 制订的依据不同

《基本药物目录》主要考虑药品临床使用的合理性和安全性，以及全社会的基本用药水平；而《医保目录》在考虑参保人员用药安全和疗效的同时，重点要依据基本医疗保险基金的承受能力来考虑药品的价格因素[2]。

2.4 执行效力不同

《基本药物目录》对临床医师起指导作用，通过社会宣传和培训，引导医师自觉使用；而《医保目录》在社会保险经办机构支付费用时执行。

通过比较《国家基本药物品种目录》（2004版）与《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2004版），发现二者收录药物重合率为82.79%，重合部分占《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2004版）的62.07%。而《基本药物目录》将全部纳入《医保目录》[3]。

3 关于二者共存问题的探讨

对于二者的争论中有这样一种主要观点——认为二者应该合一，支持这种观点的理由有：（1）世界卫生组织积极倡导各国实行国家基本药物目录制度，国外许多国家也在这样做，但我国却多出2个《医保目录》。不少企业为使自己的产品能进入目录，费尽心思做“公关”，甚至不惜代价，因为产品一旦进入目录，其销售就有了一定的保证。业内普遍认为，多一个目录企业就要多一道手续、多一个压力，多一事就会多一层问题与矛盾。对大多数制药企业来说，产品不能进入《医保目录》就意味着连参加药品招标的资格都没有，这就迫使企业进行针对政府官员和相关专家的“攻关”，既导致了企业间的不平等竞争，也助长了各种不正之风。（2）指定部门之间分工不明确，反复开会审评相互之间缺少协调，如能将2个目录二合一，一个部门负责制定用药目录；另一个部门负责制定“医保”报销政策，这样分工更加明确也便于管理[4]。（3）2004年以后上市的药品在临床使用上受到了一定的限制，这也是过去业界认为《医保目录》是“阻碍药品创新研发、给市场营销设置障碍”的主要原因。（4）《基本药物目录》中的药物并非全部可以报销，促使公众选择《医保目录》中可报销的药品，这不利于基本药物制度的推行。

上述现象确实是二者不能共存造成的，但主要针对的是二者2004版而言，当时《基本药物目录》并未完全纳入《医保目录》中，造成的影响是显而易见的。人们会对激励作出反应，这是经济学的一个简单原理，对于费用报销激励，公众会选择能报销的《医保目录》药品（包括部分基本药物）而不去选择或很少选择未进《医保目录》而不能报销的基本药物或其它药物。2009版《基本药物目录》已经全部进入2009版《医保目录》甲类，这在很大程度上缓解了二者之间的矛盾。另外，对于《医保目录》阻碍药品创新研发的问题，其主要针对的是《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2004版），由于目录的修订对现实状况存在滞后性效应，这种现象并不会随着《医保目录》的发布得到根除，但可以得到缓解。但是，《医保目录》对基本药物使用的影响还是存在的，《医保目录》中的药物数量是大大多于基本药物数量的，《医保目录》中的药物与基本药物是一种替代品关系，一种物品价格上升，引起另一种物品需求量上升，这2种物品被称为替代品。比如同样治疗某一病症，在同样可以报销的情况下，不考虑其他变量，非基本药物的价格将影响基本药物的使用。如果再考虑影响个人需求的其他因素，比如收入、用药习惯及个体差异等，另外更为重要的一点是药物的选择决定权很大程度上是受医师影响的，这些因素都将使基本药物的优先使用不能得到保障。

市场通常是组织经济活动的一种好方法。当存在市场势力和外部性时会造成市场失灵，这时需要政府来改善市场结果，政府有时可以改善市场结果但并不意味着它总能这样。基本药物由于利润低，企业对其生产欲望不强烈，政府通过政策制定来激励企业去生产。但《医保目录》的存在同样对企业是种激励，现在很多企业直言不讳地称“如果进不了《基本药物目录》就一定要进入《医保目录》”，企业的精力从市场竞争移到了进入目录的竞争。如果《医保目录》被当作利益博弈的补偿品，那么被扭曲的政策将无法达成初衷，将会对基本药物制度的施行造成不利的影响。

4 结语

二者的制定目的不同，针对人群不同，二者合一的难度很大，实际上从2009年的“医改”实施情况来看，国家对2个目录共存的政策是没有变的，共存将是一个长期的事实。现在《基本药物目录》扩展版和相关配套措施还没有公布，这些对企业的影响还不甚明朗。在利益博弈中公众始终处于一个十分被动的地位，基本药物制度能否不偏离初衷且建立在最大化公众利益的基础之上值得深思。

[1]韩煦，李月阳.《基本药物目录》和《基本医疗保险目录》相关问题分析[J].中国医药技术经济与管理，2009，3（8）：83.

[2]张震巍.国家《基本医疗保险用药目录》与《基本药物目录》之比较分析[J].中国卫生事业管理，2004，20（5）：317.

[3]张 川，王 莉，袁 强，等.我国基本药物目录、基本医疗保险药物目录和WHO基本药物目录比较[J].中国循证医学杂志，2009，9（7）：8.