实施国家基本药物制度的难点问题思考

2010-02-12杨帅常刚刘志远重庆医科大学管理学院重庆市400016重庆市医学与社会发展研究中心重庆市400016

中国药房 2010年12期

杨帅，常刚，刘志远#（1.重庆医科大学管理学院，重庆市 400016；2.重庆市医学与社会发展研究中心，重庆市 400016）

建立国家基本药物制度是整顿规范药品生产和流通秩序、治理药价虚高、促进合理用药、减轻群众用药负担的一项根本性制度，其目标是“确保基本药物的生产供应，保障群众基本用药，实现基本药物的可获得性、可负担性、保障质量和合理使用”，核心价值是“病有所医”。2009年，我国基本药物制度正式启动，但实施过程中遇到了不少难点问题，笔者现作一探讨。

1 基本药物的遴选问题

1.1 国家基本药物的遴选

世界卫生组织遴选国家基本药物，主要考虑公共卫生状况、药物有效性和安全性，以及药物的成本-效果比。我国根据实际情况提出了防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的遴选原则。

根据我国的用药习惯，历版《基本药物目录》都会收纳一定数量的中药药品。根据我国基本药物的遴选原则，基本药物应注重安全有效、价格合理，即应有科学完整的循证评价。中药成分复杂，大多数品种没有经过系统、规模的临床试验验证，而主要是根据临床经验，大多数中药的化学成分至今没有完全得到安全性验证；中药价格的影响因素复杂，受原材料、季节、地域等的影响较大，不能完全根据药物经济学的评价指标来科学衡量成本-效果比；中药不像化学药品那样有统一的通用名，同一药品名的主要成分会存在一定的差别。1996年版《国家基本药物目录》之后的几版目录，中药品种繁杂，数量众多，均达到1200种以上，远超化学药品的数量[1]。2009年发布的《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》共收录化学药品205种，中成药102种，在一定程度上降低了中药使用的风险，但仍存在一定争议，有待实践检验。

1.2 各省根据地方实际补充目录

《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中明确指出，在保持数量相对稳定的基础上，实行《国家基本药物目录》动态调整。但《国家基本药物目录》具有国家统一的权威指导性，与地方的实际情况存在一定的出入。因此，国家允许各省政府根据本省实际情况，增补一定数量的药品作为省级基本药物。而省级目录的药品具体如何遴选，如何平衡各方利益，有无类似经验可以借鉴等问题亟待解决。

2 基本药物的配备及合理使用问题

基本药物制度中最难的莫过于如何鼓励医疗机构优先使用基本药物，提高基本药物的使用比例并能合理使用。在目前“以药养医”机制盛行的情况下，如何保证基本药物的优先、合理使用就成了基本药物制度能否顺利实施的关键。

2.1 制定《基本药物应用指南》

应制定统一的《基本药物应用指南》，规范医师的用药水平，培训临床医师合理使用基本药物。并将基本药物列入各医疗机构的《处方集》中，提高基本药物的使用比例。但是，如何确定基本药物的使用比例、不同级别的医疗机构使用比例应如何分别界定等都是值得研究的问题。

2.2 设立药物与治疗学委员会

2010年《医疗机构药事管理规定（征求意见稿）》指出，拟在我国二级以上医院设立药物与治疗学委员会，其他医疗机构可以成立药物与治疗学组，负责制定本机构的药品《处方集》和供应目录，并通过各种措施提高本机构的合理用药水平。药物与治疗学委员会的设立，有望在一定程度上提高优先使用基本药物的比例，并对医疗机构改善合理用药提供一定帮助。

2.3 完善医疗机构补偿机制

“目前我国大医院的药品收入占总收入的50%～60%，基层医疗机构则达80%～85%，药品的利润率高达28%。巨大的利益诱惑促使医院滥用药物，进而造成医疗费用急剧攀升”[2]。因此，要降低基本药物价格，就要减少流通环节，从源头上切断医院与药品销售的利益关系。目前，我国公益性医疗机构的政府补偿机制存在一定问题，解决补偿机制才能从根本上杜绝“以药养医”，推行基本药物制度。

2.4 建立强有力的监督配套机制

政府进行财政补偿和对医务工作者进行教育培训只能算是软约束，要对医疗机构进行强有力的监管，还要有配套的监督制约机制。（1）针对不同级别、规模的医疗机构，制订基本药物的强制使用比例/标准；二级以上医院，临床服务首选基本药物，在此基础上，可以加用其它非基本药物。同时建立国家基本药物应用信息库，了解各级医疗机构对基本药物的应用状况，监督基本药物制度的执行。（2）推广使用药品通用名开具处方，使患者有实在的知晓权，《国家基本药物目录》能切实发挥指导作用，以加强对医院处方的监督管理。（3）要以病人治疗情况的总体效果（有效、安全、经济）综合考核医师业绩，使医师的利益关注点从药物转向患者。但具体操作仍面临诸多困难。

3 基本药物的定价问题

按照“新医改”的总体思路，国家将建立基本药物制度，基本药物由国家进行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价。合理的定价是基本药物得以持续生产和流通的基础。运用药物经济学的相关理论实行科学定价已成为世界各国比较通行的做法。由于我国的医疗机构补偿制度不完善，医疗机构的收入构成比例畸形，造成了药品行业竞争的不规范。此次基本药物实行零差率销售，对医疗机构的影响将日益凸显，如何正确对基本药物进行定价，保证生产企业有能力继续生产，医疗机构有能力使用则是一个比较棘手的问题。对临床必需的药品，因价格原因企业不愿生产的品种，应及时调整到合理价位或由政府价格补贴；对一些治疗罕见疾病的基本药物，政府要降低这些药物生产流通税收或者直接提供政府补贴。

4 基本药物的生产配送问题

4.1 保证企业生产基本药物

其一，政府实行优惠政策，鼓励生产。由于基本药物价格低廉、利润微薄，药品生产企业的生产积极性较低。为保证基本药物的生产和供应，国家可采取相应措施，如适当提高基本药物价格、发放一定补贴或减免税费等，对生产基本药物的企业进行激励；其二，可实行定点生产与非定点生产相结合。定点生产可以通过政府组织招标、药企公开竞标，形成竞争机制。竞标过程要考虑质量、价格、企业规模、信誉、研发能力等，同时引入政府监督、社会监督和淘汰机制，保证定点企业提供优质产品。定点企业每2年左右综合评定1次，优胜劣汰，以防止定点生产可能产生的垄断和腐败。此外，也可实行不定点生产，实行政府采购，按市场经济规律，政府部门提出采购品种和数量清单，向生产企业公开招标。