腹腔镜与开腹手术治疗早期子宫内膜样腺癌的临床研究

张萍 李佳蕊

上海交通大学医学院新华医院妇科， 上海 200092

子宫内膜癌是女性最常见的生殖系统恶性肿瘤之一，多数为子宫内膜样腺癌，约75%的患者临床分期为早期，全子宫和双侧附件切除及盆腔淋巴结切除术是早期子宫内膜样腺癌的基本手术方式。以往手术都是开腹完成的，近年来，随着腹腔镜手术应用的普及，出现了应用腹腔镜完成子宫内膜癌的手术治疗，许多研究显示腹腔镜手术治疗子宫内膜癌是安全可行的，尤其是针对早期患者［1-2］。本科室自2005年1月—2010年7月收治的具有完整资料的42例早期子宫内膜样腺癌患者进行腹腔镜下全子宫和双侧附件切除及盆腔淋巴结切除手术，与同期42例开腹手术患者的临床资料进行对比，以探讨其临床价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象 研究组：早期子宫内膜样腺癌行腹腔镜手术治疗的患者42例，具有完整的患者资料；对照组：同期经开腹手术治疗的早期子宫内膜样腺癌患者42例。所有患者术前均经过盆腔检查、经阴道超声检查、分段诊刮病理检查、盆腔MRI检查诊断为Ⅰ期子宫内膜样腺癌，子宫小于孕12周，无化疗、放疗史，无严重的心、肺、肝、肾等脏器及血液系统疾病。研究组和对照组患者年龄分别为（62±15）和（65±16）岁，体重分别为（68±17）和（69±15）kg ，两组妊娠次数、分娩次数分别为（3.6±1.6）、（3.1±1.5）次和（3.3±1.5）、（2.9±1.4）次，既往有手术史分别为25例（59.52%）和26例（61.91%），术前有高血压、糖尿病、心脏病等合并症分别为24例（57.14%）和27例（64.29%），以上各项分别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组肿瘤组织分级：G18例（19.05%），G227例（64.29%），G37例（16.67%），对照组：G18例（19.05%）、G226例（61.90%）、G38例（17%），差异无统计学意义（P>0.05）；研究组术后手术病理分期：Ⅰa期4例（9.52%）、Ⅰb期30例（71.43%）、Ⅰc期6例（14.29）Ⅱa期2例（4.76%） 对照组术后手术病理分期：Ⅰa期5例（11.90%）、Ⅰb期29例（69.05%）、Ⅰc期7例（16.67%）, Ⅱa期1例（2.38%），差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法 研究组：气静全身麻醉后，术前预防性抗生素应用，取水平膀胱截石位，放置尿管，不放置举宫器；于脐孔基底部切开皮肤11 mm，为腹腔镜观察孔，直接穿刺器穿刺进入腹腔，CO2膨腹，然后取头低足高30°～40°截石位，在腹腔镜监视下于脐下6～7 cm进第2穿刺针，于左右侧下腹进第3和第4穿刺针；术中气腹压力控制在1.5～2.0 kPa。首先腹腔镜下电凝固双侧输卵管峡部，以阻止术中子宫内膜癌细胞经双侧输卵管扩散、种植至盆、腹腔；继之探查盆、腹腔，并留取腹腔冲洗液100 mL；然后进行盆腔淋巴结切除，电切开由圆韧带（三角形底边）、骨盆漏斗韧带（三角形内侧边）和髂外动脉（三角形外侧边）形成的三角形区域的侧腹膜，打开髂血管窝，游离出髂内动脉的终末枝，并在其二侧分离出膀胱侧窝，用单极电钩和超声刀从外下向内上整块切除髂血管周围淋巴结和闭孔淋巴结。双极、单极电器械凝固，切断双侧骨盆漏斗韧带和圆韧带，打开阔韧带和膀胱返折腹膜并下推膀胱；电凝、切断双侧子宫动脉和双侧子宫骶、主韧带；经阴道切除子宫并取出子宫、双附件及盆腔淋巴结，缝合阴道残端；腹腔镜下冲洗、止血、放置二侧后腹膜腔引流管，闭合各穿刺切口。

对照组：进腹后钳夹二宫旁，探查盆腹腔，留取腹水或100 mL腹腔冲洗液；切开二侧盆腔侧腹膜，打开髂血管窝，游离出髂内动脉的终末枝，并在其二侧分离出膀胱侧窝，用电刀从外下向内上整块切除髂血管周围淋巴结和闭孔淋巴结。钳夹、切断、缝合双侧骨盆漏斗韧带、双侧圆韧带，打开膀胱返折腹膜并下推膀胱、钳夹、切断、缝合双侧子宫动静脉、双侧子宫主韧带和骶韧带，沿阴道穹隆环切子宫，缝合阴道残端，清点器械无误，二侧放置后腹膜腔引流管，关腹。

1.3 观察指标 手术观察指标包括手术时间、手术出血量、淋巴结切除数目及手术并发症情况。术后观察指标包括术后病率、住院时间及手术病理分期。

1.4 随访与预后 术后1年内每3个月1次，1年后半年1次对患者进行随访，随访时，对患者血液CA125含量进行检查，同时进行X线检查、妇科检查及B超检查。

1.5 统计处理 采用SPSS 11.0统计软件。计量资料采用Wilcoxon非参数检验，计数资料采用χ2检验和F精确检验。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著的统计学意义。生存率分析采用Kaplan-Meier分析，组间比较采用Log-rank检验。

2 结 果

2.1 手术情况比较 研究组和对照组手术时间分别为（110±23）和（136±35）min，差异有统计学意义（P<0.05）；手术中出血量分别为（52±43）和（65±41）mL，差异无统计学意义（P>0.05）。两组切除的淋巴结数平均为15.6和16.2个，病理检查淋巴结均无肿瘤细胞转移，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 手术并发症 两组患者均无肠道、泌尿道脏器损伤发生，无血管损伤发生。研究组发生淋巴囊肿1例，轻度肺栓塞1例，病发症发生率为4.76%；对照组切口裂开2例，淋巴囊肿3例，下肢深静脉血栓形成1例，病发症发生率为14.29%。两组比较，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.3 术后情况比较 对照组术后病率发生率分别为7.1%和38.10%，差异有统计学意义（P<0.01）。研究组和对照组术后住院天数分别为（4.5±2.6）和（8.2±4.6）d，差异有统计学意义（P<0.01）。

后手术病理分期：Ⅰa期4例（9.52%），Ⅰb期30例（71.43%），Ⅰc期6例（14.29%），Ⅱa期2例（4.76%）。对照组术后手术病理分期：Ⅰa期5例（11.90%），Ⅰb期29例（69.05%），Ⅰc期7（16.67%），Ⅱa期1（2.38%），差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.4 随访结果 平均随访时间为37个月（3～64个月），其中腹腔镜组失访1例，随访率97.67%，开腹组失访2例，随访率95.45%。84例中共死亡2例，总生存率为97.62%（82/84），其中腹腔镜组死亡1例，腹腔镜组总生存率为97.62%（41/42），1例死亡患者为子宫内膜癌Ⅰc期G3级，手术后3年肿瘤淋巴结转移，经化疗6个月死于全身转移。开腹组死亡1例，开腹组总生存率97.62%（41/42），死亡患者1例为Ⅱa期G2级，手术后2年肿瘤广泛盆腹腔转移复发，经化疗8个月无效后死于全身转移；2组术后总生存率比较差异无统计学意义（P<0.05）。腹腔镜组无瘤生存率为92.86%（39/42），开腹组无瘤生存率为95.24%（40/42），两组间无瘤生存率比较差异无统计学意义（P<0.05）。

3 讨 论

全子宫和双侧附件切除及盆腹腔淋巴结切除术是Ⅰ期子宫内膜癌的基本手术方式，传统治疗手术为开腹进行。近年来，由于腹腔镜手术技术应用的不断深入，以及其具有创伤小，对盆腔脏器干涉少，术中视野比开腹手术更开阔、清晰，有利于更全面仔细地探查盆、腹腔内脏器及肿瘤转移情况，方便留取腹水或盆腔冲洗液，可同时行盆腹腔淋巴结切除术，且有并发症低、恢复快等优点，逐渐被广大妇科医生及患者所接受，有取代开腹手术而成为Ⅰ期子宫内膜癌的治疗术式的趋势［3-6］。本研究对42例Ⅰ期子宫内膜癌患者进行腹腔镜下全子宫和双侧附件切除及盆腹腔淋巴结切除手术，表明其治疗Ⅰ期子宫内膜癌与开腹手术相比，具有如下特点：手术时间更短，出血量更少，淋巴结切除数相当，并发症少，术后病率更低，术后平均住院天数更短，术后恢复更快，并可避免开腹手术造成的手术切口感染、液化、裂开及盆、腹腔粘连。淋巴转移是子宫内膜癌的主要转移途径，腹腔镜盆腔淋巴结切除术是子宫内膜癌手术分期的重要步骤，能使肿瘤分期更准确，更有利于指导临床选择适宜的综合治疗手段［7］。腹腔镜盆腔淋巴结切除手术通过腹腔镜的放大作用及CO2气腹的压力膨胀作用，能使镜下手术时各组织间隙的分离更方便、安全［8］。

腹腔镜用于早期子宫内膜癌的手术治疗除上述优点外，仍有一定的局限性及缺点。对于晚期需要进行肿瘤细胞减灭术的患者，由于腹腔镜手术的局限性，不宜采用，此时开腹手术才是首选术式，故术前应尽量明确子宫内膜癌的临床分期，分段诊刮及盆腔MRI检查对术前明确子宫内膜癌的临床分期有较大的帮助。尽管目前对早期没有高危因素的患者是否需要切除腹主动脉旁淋巴结观点不一，鉴于腹腔镜自身条件和技术难度所限，如要切除腹主动脉旁淋巴结，应选择开腹手术而不宜选用腹腔镜手术。手术必须由经过高级腹腔镜技术培训的妇科肿瘤医生来进行，术者既要懂得妇科肿瘤手术的原则，又必需熟练掌握腹腔镜手术的技巧。上述这些局限性使得普及和推广腹腔镜用于子宫内膜癌的治疗受到一定的限制。

腹腔镜操作是否增加子宫内膜癌的扩散与种植风险，目前尚有争议［9］。腹腔镜手术中，放置举宫器对子宫的过度操作可能引起肿瘤盆腹腔内扩散或切口污染，文献报道3例Ⅰ期子宫内膜癌在术后9个月内出现阴道残端复发［10］，笔者认为使用举宫器操纵子宫有可能引起肿瘤阴道残端复发和腹腔内转移，故手术时不应使用举宫器。此外应在手术开始时就凝固阻断输卵管，子宫的血供也应在手术早期切断，这样可以尽量减少术中肿瘤细胞的扩散。

目前，腹腔镜手术多以CO2作为膨腹介质，CO2气体呈酸性，可降低肿瘤细胞内外的pH值，使之处于酸性状态，激活与细胞有丝分裂相关的酶类，促进肿瘤细胞生长。同时腹腔镜手术时，机体系统免疫功能和腹腔局部免疫及防御功能可能降低，使机体对肿瘤细胞的发现和吞噬受到抑制；另外，腹腔镜手术时采用自动充气系统产生的CO2气流，可能使腹腔内肿瘤细胞气雾化而广泛播散。关于腹腔镜气腹与术后发生子宫内膜癌转移的关系，尚有待进一步研究。

尽管子宫内膜癌腹腔镜手术安全可行，但对肿瘤手术治疗方法优劣的最终判定在于其对患者生存率的影响。目前，在国内这项手术开展的时间还很短，使得本研究中研究组的随访时间较短，所以对子宫内膜癌患者的远期疗效仍不清楚；腹腔镜手术时特殊气腹环境等对于子宫内膜癌生物行为影响的具体机制、入路切口肿瘤转移都有待深入研究。新的腹腔镜设备、技术的运用，将使腹腔镜手术在妇科肿瘤领域具有越来越广阔的应用前景。

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