52例椎管内肿瘤的手术治疗体会

李维泷

山西阳泉煤业集团总医院神经外科 阳泉 045000

椎管内肿瘤是临床常见疾病，约占中枢神经系统肿瘤的15%，手术切除是椎管内肿瘤唯一有效的治疗方法［1］。我院于2003－01～2009－06利用不同手术方式治疗52例椎管内肿瘤患者，取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男33例，女19例；年龄5～70岁；＜14岁3例，14～50岁37例，＞50岁12例。入院前病程＜3个月13例，3个月～1 a 28例，＞1 a 11例。发生部位：颈段13例，胸段29例，腰骶段10例；髓外硬膜下肿瘤43例，硬脊膜外肿瘤9例。临床症状：根痛31例，感觉障碍26例，运动障碍23例，括约肌功能障碍12例。

1.2 治疗方法 患者入院后完善术前准备工作，择期在全麻下取俯卧体位，利用C－臂定位，后正中纵行切口。半椎板入路肿瘤切除术要点为保留棘上以及棘间韧带，骨膜下分离病侧椎旁肌，显露病侧椎板，根据肿瘤大小去除相应的椎板，其内侧至棘突基底部，外侧保留小关节突。显微镜下切除肿瘤之后，缝合硬脊膜，将椎旁肌肉缝合在棘间韧带上；全椎板入路肿瘤切除术为依次切除棘上、棘间韧带，显露病灶部位椎板，以棘突基底部为中心，去除相应的椎板，切除肿瘤之后，缝合硬脊膜，于椎板缺损处置入修剪合适之钛板行椎管成形，在钛板上密植煎碎之棘突骨及椎板骨，需要的行螺钉系统内固定。术后均对症治疗。院外随访1～5 a。

2 结果

52例肿瘤全部切除（23例肿瘤采用半椎板入路肿瘤切除术；29例采用全椎板入路肿瘤切除术并行椎板成形、植骨融合术，其中8例患者行螺钉系统内固定），随访1～5 a，疼痛缓解率为90.3%（28／31），感觉障碍改善率80.8%（21／26），运动障碍改善率91.3%（21／23），括约肌功能改善率83.3%（10／12）。

3 讨论

椎管内肿瘤较颅内肿瘤少见，两者在成人中比率约为1∶7，儿童中约为1∶10。椎管内肿瘤可发生在任何年龄，但以20～50岁最多见，发病部位以胸段最多，颈段次之，腰骶段最少。根据肿瘤与脊髓、脊膜的关系分为髓内、髓外硬膜下和硬脊膜外肿瘤。临床症状主要表现为神经根性疼痛、运动功能障碍、感觉异常或减退、括约肌功能障碍等脊髓功能受损症状［1－2］。

椎管内肿瘤手术方式主要有全椎板切除入路和半椎板切除入路：（1）全椎板手术切除椎管内肿瘤要通过切除棘上韧带、棘间韧带、棘突及全椎板来显露肿瘤。此方法优点是暴露范围广，可以切除病变较大的肿瘤；缺点是手术创伤大、卧床时间长、并发症偏多，由于一般要缺失2～3个椎板，破坏了脊柱的后部结构，影响了脊柱的稳定性，院外需用腰围或颈托固定一段时间以维持脊柱的稳定性［3］。（2）半椎板手术切除椎管内肿瘤保留了棘上、棘间韧带及半个椎板，对维持脊柱稳定性的后柱基本不会有损伤，因此脊柱的稳定性得到较好的保持。其优点是手术的创伤小、恢复快、并发症少，生活质量有了较大的提高；缺点是暴露有限，技术要求高，适宜病灶小、偏向一侧的肿瘤患者［4－5］。（3）本组病例治疗体会：根据解剖知识并结合我们的经验，椎管系统以颈段椎管最宽，可暴露的宽度达2 cm，其次是腰椎，胸椎管最窄，加之肋骨及横突关节的影响半椎板暴露的宽度最窄。我们认为对于诊断明确、定位准确的偏向一侧生长的、肿瘤体积较小的髓外硬脊膜下肿瘤以及偏向一侧生长的硬膜外占位病变、硬膜外脓肿或血肿采取半椎板手术入路切除较好。术中应严格骨膜下分离椎旁肌，保留棘上、棘间韧带，尽量保留关节突关节。可先行肿瘤囊内切除，缩减肿瘤的体积，再从一侧分离肿瘤与脊髓或神经根的粘连，切断肿瘤的供血动脉，切除肿瘤。由于半椎板切开，棘突留在原位，对视线及操作均有一定的影响，此外手术咬除椎板到关节突关节的内侧宽度为1.5 cm左右，鉴于多数硬膜下和硬膜外的占位病变体积较小，且偏向一侧生长，因此这一宽度已经足够。由于手术的空间相对较小，因此要求有较高的显微手术技巧。对于肿瘤较大的，位于中线的或跨越的节段较多的或是肿瘤位于脊髓内要求行减压手术的，应采用传统的全椎板手术入路切除较好［6］。本组病例由于技术原因，未开展脊髓髓内肿瘤的手术治疗。本组在全椎板手术入路切除术中于椎板缺损处置入修剪合适之钛板以椎管成形，并在钛板上密植煎碎之棘突骨及椎板骨以利于日后骨再生成型。8例病例由于切除椎板节段多，则选择适宜的内固定，在颈椎以侧块螺钉内固定，在胸、腰椎则以椎弓根螺钉系统内固定，以重建脊柱的稳定性。术后6个月复查，脊柱后柱形态较好，无脊柱后突及侧弯畸形发生。随访1～5 a无明显并发症，取得很好的治疗效果。

总之，根据椎管内肿瘤的部位、性质、大小，合理选择半椎板或全椎板入路手术切除椎管内肿瘤，并尽可能保持脊柱的稳定性，方能达到最佳临床效果。

［1］王忠诚 .王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：963－981.

［2］王凯，陈新，胡金海，等 .椎管内肿瘤的诊断和治疗－附35例报告［J］.脊柱外科杂志，2006，4（1）：51－53.

［3］Perez Cr uet MJ，Fessler RG，Perin NL，et al.Review：complications of mini mally invasive spinal surgery［J］.Neur osur g，2002，51：s2－s26.

［4］Gelabert－González M.Pri mar y spinal cord tu mours.An analysis of a series of 168 patients［J］.Rev Neur ol，2007，44（5）：269－274.

［5］刘洪泉，孙印臣，王立忠，等 .半椎板入路椎管内肿瘤显微切除术［J］.中华神经外科杂志，2006，22（8）：503－505.

［6］王贤德，赵虎成，刘哈平，等 .棘突保留椎板成形手术治疗椎管内肿瘤58例临床观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（15）：92－93.