高血压脑出血术后降压药物的选择

杨志雄 余冬平 杨仕光 魏林平

广东龙川县人民医院 龙川 517300

脑出血占急性脑血管病的18.18%～47.16%,脑出血急性期病死率为30%～40%,是急性脑血管病中病死率最高的类型之一。高血压脑出血是最常见的病理类型,占所有脑出血患者的75%～80%。高血压脑出血具有发病率高、起病急、变化快和死残率高等特点,在我国年发病率为(60～80)/10万,对大中量出血的患者进行手术治疗,可降低该病的病死率及致残率,术后及时控制血压可以防止各种并发症的出现,从而减少二次开颅手术。

1 高血压脑出血术后血压控制的重要性

脑出血术后患者血压增高被认为是颅内压升高后的代偿性反应,对保证脑组织的血液供应起着重要作用,但是术后血压过高、血压过低或者血压波动过大,都会对患者的术后的康复带来不良的影响。

1.1 高血压脑出血术后血压过高或者血压上升幅度过快可引起颅内再次出血 高血压脑出血术后颅内再次出血,表现在原血肿腔的出血或者一处、多处的新发出血灶。脑出血术后再出血的原因很多,如血压波动,术后烦躁,凝血功能异常等,但术后血压过高或血压上升幅度过大占主要因素。因为随着高血压脑出血患者术后时间的推移,脑内血肿自由基的降解产物及儿茶酚胺类物质的逐渐减少,脑血管痉挛逐渐解除,血管扩张及原血管破裂口处血栓或凝血块的逐渐机化,溶解,此时血压过高或者血压上升幅度过大,均会导致血管壁破裂而发生再次出血[1]。

1.2 高血压脑出血术后低血压可引起脑梗死 高血压脑出血患者多伴脑动脉动脉硬化,血管壁不光滑,血液黏稠度高。脑出血术后反射性血管痉挛及体内儿茶酚胺、血管紧张素的大量分泌,可是血管收缩,引起脑内血流缓慢,并且术后脱水剂和止血药物的应用,可以增加患者血液的黏稠度,使脑动脉血流减慢,血小板沉积在血管表面,加上患者多存在动脉粥样硬化,血管内皮受损,血小板沉积在受损的内皮后会迅速活化,启动凝血机制,导致血栓的形成,从而引发脑梗死,最终导致脑梗死[1]。

1.3 脑出血术后低血压、高血压或较大的血压波动都可能引起脑水肿 高血压脑出血术后脑水肿一般在术后3～7 d达到高峰,当血压过高可能出现颅内压增高,导致脑水肿。首先可能与脑血流增多,脑的容积加大有关。其次与毛细血管内压增高,血管渗出增多,相对的回流受阻有关,使脑组织间液过度贮留,引发脑水肿;长期的低血压或血压的突然下降也可能引起或加重脑水肿,低血压会引起脑缺血缺氧,脑组织中的白细胞介素和一氧化氮等物质会反应性增多,加之酸中毒等均可引起脑细胞水肿。脑水肿的出现,可以形成恶性循环,加重神经细胞的损伤[2]。

2 高血压脑出血术后血压控制的要求

高血压脑出血术后血压的控制水平应该因人而异。原发性高血压患者一般在病程较长的情况下才会发生脑血管疾病。对机体而言,已经在一定程度上适应了这种长期的高压状态。相反,过低的血压反而不能满足这种需求,因此,按照正常人生理状态下的目标来降压并不一定起到有效的治疗作用,而往往是矫枉过正,事与愿违。因此在术后控制血压过程中应考虑个体情况,如高血压史的长短、年龄,术前的血压水平等综合分析来制定降压方案。

中国指南推荐:血压≥200/110 mmHg时,在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗;收缩压在180～200 mmHg,舒张压在105 mmHg以上或者平均血压在130 mmHg以上的任何状态持续20min以上时,就应该开始降压。收缩压170～180 mmHg或舒张压100～105 mmHg,可暂时不用降压药,先脱水降颅压,严密观察血压情况,必要时再用降压药;SBP＜165 mmHg或舒张压＜95 mmHg,不需降血压治疗。

欧洲指南指出[3],需考虑到高血压患者对自身血压升高有慢性适应的过程,因此指南指出需要对有无高血压史的患者区别对待:若患者有高血压史或慢性高血压的体征,收缩压＞180 mmHg和(或)舒张压＞105 mmHg时开始治疗,目标血压为170/100 mmHg(或平均血压＞125 mmHg);若患者无高血压史,收缩压＞160 mmHg和(或)舒张压＞95 mm-Hg时开始治疗,目标血压为150/90 mmHg(或平均血压为110 mmHg)。AHA和EUSI指南均指出:应避免过快的降压,避免平均血压下降幅度＞20%,对于经连续监测提示颅内压升高的患者,其目标血压应适当提高,以保证足够的脑灌注压。

3 高血压脑出血术后降压药物的选择

降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂;谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂。静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线用药。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔,而在欧洲并没有普遍使用,而是使用盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用[4]。必要时应用硝普钠,但其主要不良反应除了反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外,还会降低脑灌注压,应结合患者情况考虑使用。此外,静脉注射治疗高血压需要对血压进行连续监测。

3.1 尼卡地平 尼卡地平是一种新型二氢吡啶类钙通道拮抗剂,尼卡地平可抑制钙离子进入细胞内,从而抑制小血管平滑肌收缩,且亲脂性高,易通过血脑屏障,对脑血管的作用强,能更有效地预防和缓解各种因素导致的脑血管痉挛。因此其能显著扩张脑动脉、冠状动脉和周围动脉,能快速、安全的控制血压,疗效高,不良反应少。并且在一些动物实验和临床研究中[5],已经显示出独立的、良好的脑保护作用。它既能增加全脑血流量,同时还可控制高血压;对脑血管也有特异性扩张作用,通过舒张血管平滑肌,增加脑血流量,对缺血、缺氧的脑组织有保护作用,防止低血压期和术后血管痉挛造成的脑组织损伤,对颅内压影响较小。

尼卡地平静脉给药起效快,用药1min后血压开始下降,5～10min即可达到满意效果;半衰期短(3～14min),停药10min时平均血压即明显回升,10～30min内基本恢复到降压前水平[5]。停用后无反跳性高血压发生。由于大量末梢细小动脉的扩张,引起反射性心率增快,但心率增快的程度仍在临床允许的范围之内。值得注意的是,泵注尼卡地平速度要慢,因为其引起低血压对传统治疗是无效的。

3.2 拉贝洛尔 拉贝洛尔是第三代β受体阻滞剂,具有选择性阻滞α 1-受体和非选择性阻滞β-受体的作用,并兼有内源性拟交感活性(ISA)作用,从而达到降低血压的目的。其β阻滞效能相当于普萘洛尔的1/3,α 1阻滞效能相当于酚妥拉明的1/5。其中β受体阻滞作用较α 1受体阻滞作用更强,静脉注射时二者的效能为4～16∶1。并且能在心率减慢的同时降压,心率降到一定程度后渐趋于平稳,无反跳现象,这一点不同于其他血管扩张药引起反射性心率增快[6]。拉贝洛尔的β阻滞作用在降低动脉压的同时,能维持正常脑灌注压,不增加脑血流量,不增加颅内压,适用于高血压脑出血或高血压脑出血术后控制血压。

拉贝洛尔能及时控制血压,满足高血压脑出血的降压治疗要求,并具有降压起效快,可根据临床反应及时调整剂量,既提高血压控制率,又减少过度降压现象发生,可平稳降压以避免血压波动过大、血压突然过度增高或者血压过度降低。拉贝洛尔治疗高血压具有方便易用、过度降压危险小、毋须动脉内血压频繁监测、不加重颅内高压及肺内分流、无反射性心动过速、不会迅速产生耐受和无代谢物毒性等优点。

3.3 艾司洛尔 艾司洛尔是超短效β受体阻滞剂,静脉用药后迅速起效,半衰期仅约9min,停药18～30min后作用消失[7]。治疗剂量下主要对心脏β1受体的抑制作用。对外周血管阻力无明显影响,对呼吸道阻力也影响较小,仅当剂量增至40～100倍时可产生对支气管及血管平滑肌β2受体的阻滞作用。艾司洛尔对各类术后高血压疗效确切,在降低血压的同时,心率显著降低,故特别适合于心率偏快的高血压患者。心率慢的术后高血压患者应谨慎选用艾司洛尔,用药后应仔细观察,对心率下降速度较快者适当减量应用。拉贝洛尔起效慢于艾司洛尔,减慢心率作用也明显低于艾司洛尔。艾司洛尔用药后的不良反应也低于拉贝洛尔,并且均为轻微不良反应,不影响持续用药。

3.4 硝普钠 硝普钠扩血管作用是依赖于其代谢产物一氧化氮(NO)直接作用体内小动脉,并且NO半衰期只有0.11 s,所以停用硝普钠则血压很快恢复至原来水平,硝普钠可用于临床上各类急性高血压。硝普钠在高血压脑出血手术病人的控制降压中不因血管的改变而降低其降压效果,其在降低动脉压的同时也扩张了脑血管[8]。高血压脑出血术后的病人均合并不同程度的脑水肿,众多研究显示应用硝普钠后脑血管得到扩张,并且没有加重脑水肿。更重要的是术中持续使用硝普钠后,在血肿清除后和缝脑膜时脑组织均有轻度回缩。硝普钠在颅脑手术中的控制性降压,既达到降压目的,又保持脑血流,脑氧供需的平衡。

由于硝普钠控制性降压期间血中儿茶酚胺、血浆肾素活性、醛固酮、加压素均显著增加,这些物质的增加与降压期间的快速耐药、反射性心动过速和反跳性高血压的产生有密切的关系。单纯硝普钠控制性降压本身是一种非生理状态,不能控制机体对降压刺激的应激反应,对血浆-肾素-血管紧张素-醛固酮系统和心钠素均有明显的影响,提示硝普钠在高血压脑出血病人的单一控制性降压存在一定局限性。

3.5 硝酸甘油 硝酸甘油是血管平滑肌松弛药,硝酸甘油进入体内后迅速脱硝基以形成具有活性的一氧化氮,通过核苷酸水平内源性的刺激产生前列腺素,直接松弛血管平滑肌,扩张静脉血管为主,同时也扩张小动脉,对静脉容量血管的扩张作用强于动脉血管。硝酸甘油半衰期仅2min,静脉用药剂量容易调节,用药3min内血压开始下降,停药后5～15min血压复原[9],无反跳性升压的发生,不影响停止降压后病人的循环管理。

硝酸甘油持续小剂量静滴给药,不会引起血压突然变化或下降幅度过大,而加重脑出血或引起脑动脉供血不足。收缩压、舒张压逐渐下降的同时,心率的变化不明显。因为脑出血患者多合并有心功能不全、冠状动脉及脑动脉供血不足,使用硝酸甘油还具有扩张冠状动脉,降低心肌耗氧量,增加心肌顺应性,抑制血小板聚集等作用,老年脑出血患者应用硝酸甘油可能益处更多。因此,静滴硝酸甘油治疗脑出血患者高血压疗效显著,安全易行,不需避光使用,可替代硝普钠作为首选的治疗方法。尤其是适合基层医院使用。

3.6 依那普利 依那普利为不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),它在体内水解为依那普利而发挥作用,其降压作用慢而持久。血管紧张素Ⅱ是肾素-血管紧张素系统(RAS)中主要成分之一,具有强烈的缩血管作用,与脑循环障碍和脑水肿有关。依那普利阻断了血管紧张素Ⅱ生成环节,减少血管紧张素Ⅱ对脑血管的强烈收缩作用,从而降低脑水肿。并且依那普利口服后吸收迅速,0.15～2 h后血药浓度达峰值,在体内可被水解,但水解产物仍具有药理活性,具有长效,降压平稳等特点。可作用高血压脑出血术后的静脉降压药物之一[10]。

3.7 乌拉地尔 乌拉地尔是一种新型的高选择性α-肾上腺素能受体阻滞剂,主要作用是阻断突触后膜α 1-受体,扩张血管,降低外周循环阻力;还能兴奋中枢5-HT-1A受体、减少交感神经中枢向外发放冲动,从而达到降低血压的作用。乌拉地尔给药后,患者的收缩压、舒张压及平均动脉压均能降至临床满意程度,以收缩压降低的更为明显,并且降压作用比较缓和。降压的同时,心率不会随之增快[12]。因此,乌拉地尔是一种较为安全和有效的降压药。但研究发现,在应用乌拉地尔的过程中,一些患者需反复静脉推注,用药量较大时才能达到满意的降压效果。此现象需在进一步的临床应用中加以探讨。

盐酸乌拉地尔对高血压脑出血患者术后血压急剧升高的降压效果确切,此时改用维持剂量仍可以维持较好血压,且降压平稳、波动较小。但个别患者会出现轻微的头晕、头痛、恶心,这些不良反应并不影响治疗,且目前尚未有文献报道出现血压过低现象。提示在高血压脑出血手术后应用盐酸乌拉地尔降压平稳、起效迅速、不良反应小、安全性高,可以在高血压脑出血手术后的治疗中常规使用。

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