36例经蝶窦入路垂体瘤切除临床分析

叶原森 李成林 李 龙

广东茂名市人民医院神经外科 茂名 525000

垂体瘤是一种颅内良性肿瘤,手术切除是治疗垂体瘤较理想的方法,经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术,具有创伤小、出血量少、颅面无改变、并发症少、恢复快等优点。现对本院2005-01～2009-12开展经蝶窦入路切除垂体瘤的临床资料进行回顾性分析,旨在探讨其临床诊疗特点及预后,总结经蝶窦入路切除垂体瘤术的手术经验,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例,男 15例,女 21例;平均年龄40.5(17～59)岁;平均病程 4(0.5～10)年。临床表现为头痛,垂体内分泌功能紊乱,视力减退,双颞侧偏盲。多数患者因视力下降就诊,视力视野改变28例,闭经或月经紊乱11例,泌乳6例,肢端肥大4例,向心性肥胖、痤疮2例,合并糖尿病2例,尿崩2例。内分泌学检查:术前行性激素、生长激素、皮质醇、甲状腺素检查,36例中泌乳素瘤26例,生长激素3例,无分泌腺瘤3例,促肾上腺皮质激素瘤 4例。影像学检查:单纯 CT检查 4例,单纯MRI检查 22例,MRI+CT检查 10例,肿瘤最大径 1.6～4.0 cm,肿瘤卒中5例。

1.2 手术方法

1.2.1 清洁鼻腔:术前3 d应用抗生素滴鼻液,全麻插管固定口角一侧,患者仰卧位,头后仰 15°～30°,上腭与地面垂直,鼻孔下缘(鼻棘)和外耳道连线与地面垂直,术者在患者头侧操作。面部护皮膜粘贴,消毒,放置显微镜,碘伏溶液消毒鼻腔。

1.2.2 选择入路鼻腔:即选择肿瘤生长偏向的对侧鼻腔入路。鼻孔内放入浸有0.1%肾上腺素浸湿的棉条,使鼻黏膜血管收缩以减少术中出血。

1.2.3 确定方向:先将扩张器置于术侧鼻孔开口处,缓慢逐渐撑大2～3min,以避免快速扩大将鼻孔撕裂,再将扩张器插入鼻孔深处直抵蝶窦前壁,在鼻中隔根部直接折断,鼻中隔(软骨和骨性部)连同其表面黏膜同时被推向对侧。显微镜下找到骨性隆起结构的蝶嵴,将此作为中线标记,必要时以X线摄片定位。剥离子分离蝶窦前壁黏膜。

1.2.4 进入蝶窦:找到蝶窦开口,在其连线下凿除蝶窦前壁使形成约2.0 cm×1.8 cm的骨窗,咬除蝶窦分隔和蝶窦黏膜。

1.2.5 验证、诊断,切除肿瘤:用腰穿7号针穿刺肿瘤,“十”形切开鞍底脑膜,用垂体瘤钳、刮匙及细吸引器小心谨慎地沿肿瘤四周逐渐清除鞍内肿瘤。对于突入鞍上的肿瘤组织在鞍内切除后,适当增加颅内压,使鞍内肿瘤组织向下塌陷,方可切除充分。术中注意千万不能损伤鞍膈。

1.2.6 瘤床充分止血:肿瘤切除后鞍内用止血纱布或明胶海绵填塞止血,若术中出现脑脊液漏,可取自体肌肉或明胶海绵辅以生物胶填塞瘤腔及蝶窦。复位鼻中隔软骨和黏膜,油纱条填塞鼻腔,保留后鼻孔通畅。

2 结果

肿瘤显微镜下全切除(鞍隔完全下降至鞍内,无肉眼可见残余肿瘤[1])和近全切除(肿瘤实质部分全切除,少量包膜残留[2])24例(占66.7%),大部分切除(肿瘤切除体积＞50%)8例(占22.2),部分切除(肿瘤切除体积＜50%)4例(占11.1%),术后泌乳素瘤患者血清泌乳素恢复正常16例,恢复月经18例,生长激素瘤患者GH全部恢复正常,肾上腺皮质激素瘤患者血皮质醇全部恢复正常。术后并发基底节脑出血死亡1例;并发视神经损伤致右眼视力下降1例,其余术前视力损害者视力均有明显改善;并发尿崩16例,多数1～2周内恢复,其中最长1例达 2个月;并发脑脊液鼻漏1例。

3 讨论

MRI是诊断垂体瘤最理想的手段。可鉴别其他性质的鞍区病变,清楚显示肿瘤的质地、边界、侵犯范围、与周围重要结构的关系、是否具有明显的侵袭性,在确定手术入路方式、评估手术的难度、判断术后复发几率等方面均有非常重要的作用,是本院诊断垂体瘤的常规检查。

手术适应证包括:(1)垂体微腺瘤。(2)局限于鞍内较大的垂体肿瘤,50%位于鞍内。(3)直径＜5.0 cm的部分巨大垂体肿瘤,未向两侧侵袭海绵窦,如果肿瘤质地较软,边 缘光滑整齐,无分叶,也适于此手术入路,因为垂体巨腺瘤组织绝大多数脆软,易于刮除或吸除,部分有囊性变,只有少数质地硬韧[1]。(4)头颅影像学检查示肿瘤增强不明显,质地松软者。禁忌证包括:(1)肿瘤向鞍上、鞍背后方生长明显,视力、视野损害较重。(2)肿瘤向额颞部或鞍旁生长侵袭海绵窦,或向后大块突出,向鞍上发展呈峰腰状,小垂体窝或蝶鞍狭窄的鞍上腺瘤。(3)鼻孔较小或鼻内解剖结构明显异常,有蝶窦炎。(4)肿瘤直径＞5.0 cm。(5)影像学检查示肿瘤质地坚韧,血运丰富者。(6)有凝血机制障碍或有其他严重疾病者[2]。

垂体肿瘤经蝶窦入路已取代开颅手术成为治疗垂体肿瘤最常见的手段,除患有较严重的鼻腔、蝶窦炎症和颈内动脉扩张超过中线,MRI提示肿瘤较大且质地坚韧,哑铃状巨大肿瘤,肿瘤突入三脑室造成阻塞性脑积水等以外,90%以上可经蝶窦显微手术切除肿瘤,由于操作空间狭小,要求术者对相关的解剖结构有充分的认识且有丰富的显微外科手术经验,能正确掌握手术适应证和禁忌证,以保证手术效果,及时正确处理并发症。单鼻孔直接经蝶窦入路具有以下优点:(1)不需分离鼻底及鼻中隔黏膜,创伤小,出血少,扩鼻器直接掰断鼻中隔,直接到达蝶窦前壁,手术路径短,简化了手术步骤,显微镜下操作具有微创、直视等优点。术后鼻中隔穿孔的概率大大减少。(2)术后鞍内蝶窦内明胶海绵填塞,EC胶粘合鞍底,大多不须修补鞍底。(3)不切除鼻小柱减少手术创伤,不需切除梨状孔下缘和前鼻棘,避免了上齿槽神经的损伤。

肿瘤切除顺序应从后向两侧前方向,由浅至深逐层切除。鞍上部分如采取增加颅压方法后仍不塌入鞍内,用前端可变换角度的取瘤钳轻轻钳夹向下牵拉,肿瘤多可以塌下,这个动作一定要轻柔,不可撕破鞍隔。肿瘤全切或近全切的重要标志是鞍隔完全陷入鞍内,如果肿瘤中央部分切除后鞍隔中部过早塌入鞍内影响两侧的肿瘤切除,可用小棉片托起鞍隔继续操作。大型垂体瘤一般是中央部分质软,周边部分韧实,一些纤维化的瘤壁无法全切,可用电凝烧灼瘤壁并用双氧水浸泡瘤腔。巨大垂体腺瘤不可冒险强求全切,因为部分切除后,肿瘤有不同程度下塌及回缩,视神经受压已经得到解除,以后再行伽玛刀治疗或开颅手术处理残留肿瘤。影响肿瘤全除的因素有肿瘤因素(肿瘤形态、质地、血供、侵袭性)和术者因素(手术器械、术者经验)。有报道表明大约有15%的正常垂体组织存在就可以维持正常垂体功能[3]。

尿崩症为本病的常见并发症,多在术后6～24 h内发生,持续5～10 d,个别在数月以上,一般认为尿量＞200 ml/h(或＞3000 ml/d),持续数小时,尿颜色变淡,尿比重＜1.005,尿渗透压＜200 mmol/L,提示伴有尿崩症的出现;脑脊液鼻漏多因手术中损伤蛛网膜所致。术后1～3 d鼻腔可有少量暗红色分泌物,为伤口的渗血。若术后第4～8天鼻腔分泌物增多,颜色变淡红色甚至清亮无色,提示有脑脊液鼻漏的发生;垂体瘤切除后,下丘脑功能受损,引起体温调节功能障碍导致高热;视力障碍是鞍区肿瘤压迫视交叉或术中牵拉所致。

总之,显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤是治疗垂体瘤的一种安全有效的方法,且治疗方法日趋成熟[4],治疗效果越来越好。

[1]李智斌.经蝶窦入路切除垂体瘤 73例[J].广东医学院学报,2009,27(2):76.

[2]任仲坤,李玉保,龚会军,等.单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤[J].云南医药,2009,30(2):46.

[3]雷霆,舒凯,张华楸,等.改良经鼻蝶入路显微手术切除垂体腺瘤(附500例临床分析)[J].中国临床神经外科杂志,2005,10(6):407.

[4]赵学俊,郭艳,杨金庆,等.单鼻孔经蝶窦直接入路垂体瘤切除术53例[J].河南外科学杂志,2006,12(3):64.