调节“脑中血海”干预Ang/Tie2信号通路治疗缺血中风的思路探讨*

郭建文，潘 峰，李俊雅，肖颂华，蔡业峰，黄 燕

(1.广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120;2.同济大学医学院，上海 200092;3.中山大学第二附属医院，广东广州 510120)

2008年4月卫生部公布的第三次全国居民死因调查数据显示，我国脑血管病分别位列农村、城市居民死亡原因的第一、第二位[1]，缺血中风(脑梗塞)作为卒中的主要类型，其高发病率、高死亡率、高致残率使其成为世界范围危害极大、亟待攻克的一种疾病。目前对于脑梗塞的治疗有循证医学证据的仅有rtPA和阿斯匹林[2]，因此探索一种治疗脑梗塞新的方法势在必行。中医药治疗中风积累了宝贵的经验，学术流派众多。“脑中血海”理论是治疗中风病的有效治则治法。本文以“Ang/Tie2信号通路”为干预靶点，探讨中医救治急性缺血中风的可行性，以期为临床提供一种新的思路和方法，降低患者的病死率和致残率。

1 “脑中血海”理论的源流和临床应用

1.1 “脑中血海”理论的源流

“血海”一名，首见《灵枢·海论》，认为冲脉为十二经之海，又称“血海”。血海为血之大会、脉之出入也，即血液汇聚之所，并分流至各支脉。正如《类经·人之四海》言:血海者，言受纳诸经之灌注，精血于此而蓄藏也。血海其用有三:曰蓄藏，曰分流，曰调节，合而言之则主要起调节作用。如冲脉之“血海”对女子月事的调节:经期则血海蓄满而溢，分流向胞宫，下注为月事;其后则血液流向血海，为下一个周期作蓄积。血海随生理所需而盈缩，即是调节之义。除冲脉外，也有“心为血海”之说。清·汪昂《素问灵枢类纂约注·藏象第一》谓:“心生血，为血海。[3]”《寿养丛书·普生论》又提出“脑中血海”之说，认为“乾元之阳，阳居阴位，脐下气海是也。坤元之阴，阴居阳位，脑中血海是也……血海之气，以补肌肤，以流血脉。[4]”由此可见，血海特征为:血容量多或流量大;将血液流布到各支脉中;随生理所需对支脉血流起调节作用。对照脑之生理病理，任继学教授认为[5]，脑为元神之所居，需五脏精华之血、六腑清阳之气以供养之;人或兴或寐，皆有意识、思维，脑神之活动无一刹或停;神需血养，故脑中需有血海贮存大量血液，方能流布脑中血脉、细络，以养元神。另外，脑居至高之位，脑中之血受寒温、动静、饥饱等因素影响，为保证脑神之清明，避免诸多因素影响脑脉行血以养神、充髓，需要有一“血海”随时蓄藏、调节，达到动态平衡[6]。《灵枢·海论》中提出“血海有余则常想其身大，血海不足则常想其身小”，为“脑中血海”调节失常导致神明不用的病理表现。

黄燕等[7]进一步指出，脑中血海功能正常发挥与否，其权在肝。肝之疏泄与中气、肾命有关，因此提出“肾(命门)-脾胃-肝-脑”轴对气机的升降调节作用。此轴失常，肾中真水不足，水火失衡，影响中气升降，胃降不及而脾升相对太过，进而导致肝之疏泄失常，升发太过，扰动脑中血海，血流薄疾，气血逆乱，风火升动莫制，“满脉去形”，形成出血中风。或肾中真阳不足，命火蒸腾无力，脾气不升，肝气疏泄不及，脑中血海调节无权，脉络行血缓滞，凝而为瘀，发为缺血中风。

1.2 脑中血海理论的临床应用和基础研究

根据“脑中血海”理论，刘茂才、黄培新等主持的九五、十五攻关课题拟定以调节血海为基本治疗法则的脑脉1号、脑脉2号，分别治疗血海调节不及或调节太过所导致的急性中风，取得了很好的临床效果，大大降低了患者病死率和致残率[8～10]。2004年～2006年，国家十五攻关课题通过全国23家三级甲等医院606例患者的前瞻性、多中心、随机对照临床试验，随访90d后发现与安慰剂组相比，调节“脑中血海”法治疗急性缺血中风安全有效，可显著降低患者病死率和严重致残率[11]。对于“脑中血海”的基础研究，还有研究表明调节“脑中血海”法可促进脑缺血大鼠梗死部位周围的血管再生，同时伴有神经保护作用，并可对抗干细胞移植所诱发的血脑屏障破坏和脑水肿[12～14]。

由此看出，脑中血海理论和调节“脑中血海”法，是源于《内经》，结合脑的病理生理特点，基于临床实践提出的治疗中风的新的理论和学说，值得进一步深入研究，不断丰富基础和临床理论内涵。

2 Ang/Tie2信号通路在脑缺血治疗中的地位

2.1 Ang/Tie2信号通路是治疗脑缺血的重要靶标

脑梗塞治疗的最终目标是最大限度地改善脑组织缺血，恢复神经功能缺损。脑血管再生(intracerebralangiogenesis)和神经再生(neurogenesis)是治疗脑梗塞的最前沿课题之一。最近的研究显示，在缺血的脑组织中，脑血管重塑可促进神经修复[15]。脑血管/神经交互作用，在脑缺血后神经血管网络重建中发挥重要作用。成神经细胞(或神经细胞)更容易向血管再生能力强的区域迁移，血管再生往往伴随着神经再生[16～17]。血管生成素1(Angiopoietin1，Ang1)及其配体-内皮特异性酪氨酸激酶受体(endothelial-specific receptor tyrosine kinase，Tie-2)组成 Ang/Tie2信号通路，Ang/Tie2通路在维持新生血管完整性、稳定性和促进血管新生方面发挥重要作用。新生成毛细血管壁的稳定性和成熟度是维持新生血管功能的标志，而Ang1/Tie2通路不但控制血管支持细胞如周细胞、平滑肌细胞向缺血部位募集，而且可维持血管内皮细胞存活，因此对于新生血管的管腔形成、血管结构稳定具有关键的调控作用。Ang2为Angl天然的内源性拮抗剂，可竞争性与Tie2受体结合，抑制Tie2信号转导，内皮细胞不能募集四周支持细胞，使血管处于一种不稳定状态，Ang2的高表达往往伴发局部血管的过度、无序增生，易形成血管瘤、血管畸形和神经胶质细胞瘤。而前二者是导致颅内出血的主要病因之一。

2.2 药物干预对Ang1/Tie2信号通路的影响

他汀类药物如辛伐他汀(Simvastatin)用于治疗缺血中风，其作用不仅限于调节血脂、修复动脉粥样硬化血管的内皮细胞，而且可以通过诱导Ang/Tie2表达，增加phospho-Tie2的活性，从而促进血管生成，提高血管稳定性和降低血脑屏障渗透，并具有神经保护作用。烟酸可提高高密度脂蛋白(HDL)和缺血中风的病灶内VEGF、Ang1表达，促进Akt、内皮细胞一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase，eNOS)和Tie2的磷酸化，从而帮助缺血区域血管再生，改善缺血中风模型动物的神经功能。

山茱萸环烯醚萜苷(comrnel iridoid glycoside，side，CIG)通过增加VEGF及其受体Flk-1的表达，促进缺血中风后血管再生和神经再生，从而改善神经功能缺损。一氧化氮供体DETA-NONOate可通过上调SDF1/CXCR4和Ang1/Tie2信号通路促进脑缺血C57BL/6J鼠室管膜下区(SVZ)成神经细胞定向迁移，对于血管再生和新生血管稳定具有调控作用。Morrow D的研究表明，适度饮酒可通过启动Notch/CBF-1/RBP-JK-Ang1/Tie2信号系统，促进动脉粥样硬化患者的血管再生，并呈现酒精剂量依赖效应，可能是临床适度饮酒可预防缺血性心脏病和卒中事件的原因之一。

3 调节脑中血海理论和Ang1/Tie2信号通路调控血管、神经再生的内在关联性

脑为元神之府，需要大量的气血精微来灌注和营养，十二经脉之气血皆上注于头而为精，化为汇集诸经之气血之海。血海调节诸经诸脉诸络，在诱发因素作用下，脑血管闭塞，经脉随之壅塞不通，气血不能上注头目，则脑中血海调节作用被启动，其中之一的机制就是神经、血管再生。调节脑中血海是通过“肾(命门)-脾胃-肝-脑”轴实现对气机的升降调节作用，其中肝主疏泄、中焦脾胃为气机升降之枢纽。命门火衰，肝疏泄不足，木郁土壅，中焦气机不升，则血流缓涩，发为缺血中风，治疗应益气温阳以充盈血海，破瘀涤痰以通调脉道，通过调节脑中血海，可以对脑中血海不足之缺血中风进行治疗。若肝肾阴虚，水不涵木，肝阳化风，疏泄太过，则血与气并于上，而溢脉外，发为出血中风，治疗应平肝潜阳、滋肾降火，使血归常道而止。与之相对应，在Ang1/Tie2信号通路中，Ang1/Tie2上调则促进血管、神经新生、成熟和稳定;而Ang2表达的上调，可会导致血管结构不稳定，容易诱发无序过度增生，从而导致畸、致瘤的不良后果，二者有异曲同工之妙。因此，利用现代科学的Ang1/Tie2信号通路来探讨中医调节脑中血海的实质，具有理论上的一致性。

无论是毛细血管还是中、大血管，在中医都属于“经”、“脉”、“络”的范畴。调节血海，是通过调节灌注、汇集成血海的经、脉、络实现的，因此脑中血海和血管、神经再生存在如下关系:①血管再生促进闭塞的脑中经脉再通，经脉再通有利于保持血海的充盈;②经脉闭塞则脑中血海灌注不足，导致脑主神明失职，则发为神志昏蒙、言语蹇涩或错乱;血海不能濡养清窍，则发生半身不遂、头晕、偏身感觉异常等中风主症;③缺血中风患者经脉闭塞是基于年老体衰、气阳不足、痰瘀互结等造成的血海调节失职，故治疗当以益气温阳以充盈血海、破瘀涤痰以通调脉道为主要治则治法，即脑脉Ⅰ号以黄芪益气，制南星、半夏、天麻化痰通络，川芎、水蛭、益母草破血活血利水，诸药共奏通调脑中血海之效，可通过脑中经脉再生而达到调节脑中血海的目的。

4 如何开展该项研究

在既往研究基础上，运用中医整体观的方法论优势，采用局灶性脑缺血再灌注模型(MCAo)，离体培养微血管内皮细胞及室管膜下区神经干细胞，并使用荧光免疫双标、Western blot、RT-PCR等分子生物学技术，观察物化的调节脑中血海法(脑脉1号胶囊)对于Ang1、Ang2、Tie2基因、蛋白表达以及毛细血管管腔形成、室管膜下区神经干细胞迁移及其对血管巢保护作用的影响，分析调节脑中血海法是否可通过Ang1/Tie2信号通路，达到减轻缺血中风的病死、严重致残的目的，减轻致畸、致瘤等发生。本研究有利于揭示中医调节“脑中血海法”实质，丰富中医治疗中风病的治则治法理论，为临床提供一种新的治疗缺血中风有效手段，降低患者的病死率和致残率。

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