中风从痰辨治*

2010-02-11陈世宏马宇庆

中国中医急症 2010年1期

陈世宏朱红马宇庆

浙江省台州市中心医院(台州 318000）

中风从痰论治，始于丹溪，其《丹台玉案》云“大法中风诸症，总属风痰，初中之时，不论在表在里，必先以攻痰祛风为主，待其苏醒，然后审其经络，分其气血而治之，不可因其内气之虚，而骤用补剂”。此说盛行一时，影响深远，其后经历代医家继承研究，治痰之法逐步完善，现已成为中医治疗中风病及其后遗症最为重要的治法之一。笔者受此学说的影响，又经长期临床实践验证，深感治痰法在中风病的治疗过程中具有重要意义。现叙及如下。

1 痰是中风发病的病理基础

中风发病虽然急骤，但其病理基础却是渐积而成的，其为人体阴阳平衡失调、脏腑经络功能活动异常导致痰浊、瘀血闭阻脉络的结果。首先，脾虚不化乃生痰之源。形盛气虚之人，痰湿素盛，由于长期过食肥甘厚味，或好逸少动，食滞不消，损伤脾胃，聚湿生痰，痰浊随气血而动，无处不至，内至脏腑，外至经脉，阻碍气血运行，日久者痰瘀互结，闭阻脉络。故张山雷云“痰涎积于经隧则络中之血必滞”。脉道阻滞，水谷精微不得运行，则聚津为痰。巢元方《诸病源候论·诸痰候》曰“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”。痰浊瘀血留滞脉络，血脉阻滞，遂成裹囊，导致中风发生。

其次，肝郁化火，夹痰化风。情志失调，肝失疏泄，气滞痰郁，郁久化热，引动肝风，横窜经络，蒙蔽清窍而猝然昏仆，㖞僻不遂。《临证指南医案·中风》有云“风木过动，中土受戕，不能御其所胜”，“饮食变痰，或风阳上僭，痰火阻窍，神识不清也”;《丹溪心法·中风》云“湿土生痰，痰生热，热生风也”。由此可见，痰既是中风发病之始因，也是中风发生发展的关键病机。

2 中风病常见痰证的临床表现

从中风临床表现看，卒然昏仆、半身不遂、肢体麻木、口眼歪斜、舌强语謇多与痰有关:痰热上扰，清窍被蒙则猝然昏仆;痰浊阻滞，脉络失和，则肢体麻木、口眼歪斜、舌强语謇;从舌脉看，中风之人，舌苔多为白腻或黄腻，脉多为弦滑;从患者体质看，肥胖之人多患本病。

3 祛痰法是治疗中风的主要方法

《丹溪心法·中风》曰“中风大率主血虚有痰，治痰为先，次养血行血”。祛痰之法，能切中中风之病因病机，有标本同治之功，其在治疗中风诸法中有极其重要的地位。从临床实践看，治痰之法，又有祛化豁涤、清宣疏理之不同，归结起来，有如下8法。

3.1 涤痰通下法中风之际，风火相煽，痰浊内生，风痰上涌，变证多端，痰热腑实证在中风急性期表现尤为突出。清代张锡纯认为“治此证者，当以通其大便为要务，迨服药至大便自然通顺时，则病愈过半矣”。中风痰热腑实证以便秘、口苦口干、舌苔黄厚腻、脉象弦滑为特点，可选用大黄、芒硝、厚朴、瓜蒌、胆南星、竹沥、竹茹、天竺黄、陈皮、法半夏、石菖蒲、远志等。涤痰通下法无论是中脏腑还是中经络，只要病势属痰热腑实证均可应用。除口服给药外，对急性期昏迷不能进食的患者还可以采用鼻饲、灌肠等方法。

3.2 豁痰开窍法痰蒙神窍是中风急症中病情危重的表现，究其病因病机不外内风夹痰浊、瘀血闭阻而成，即中脏腑中的闭证。症见神昏昏聩，舌强不能语，二便闭，牙关紧闭。治疗当以豁痰开窍法治之。凉开法用于面红烦躁、舌苔黄腻、脉弦滑数的阳闭证，方药可选用局方至宝丹或安宫牛黄丸;温开法用于面白肢冷、静卧不烦、舌苔白腻、脉滑沉缓的阴闭证，方药可选用苏合香丸。

3.3 化痰清热法此法主要用于中风见痰火内炽者，盖内风之气，多从火化，火热灼津，易酿痰火。痰火内炽，一可上蒙清窍致元神失司;二可阻于胸膈，滞于经络隧窍，致气血经气运行不畅。据临床观察，除急性期患者常见痰火内盛外，恢复期患者亦不鲜见，其临床表现为神昏谵语，咯吐黄痰，口气臭秽，溲黄便干，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数等。当以化痰清热法治之，方药选用胆南星、天竺黄、竹沥、石菖蒲、远志、法半夏、黄芩、人工牛黄等。大便秘结者加生大黄或芒硝，取通下涤痰泻热之意。

3.4 涤痰息风法用于中风肝阳动风、夹痰阻络之证。本证因脏腑功能失调，气血逆乱，肝风夹痰浊瘀血上犯清窍、阻滞脉络所致。以头晕耳鸣、视物旋转、半身不遂、口眼歪斜、舌红苔腻、脉弦细数或弦滑等为特征。治以涤痰息风法，方药可选用钩藤、菊花、生石决明、白芍、女贞子、墨旱莲、桑寄生、天麻、石菖蒲、远志、胆南星、半夏等。

3.5 豁痰祛瘀法中风不同时期均有痰瘀互见的证型出现。痰瘀二邪为有形之邪，相互影响，交互为患，贯穿于本病的始终。古人有“治痰则活血,血活则痰化;治瘀要化痰,痰化则瘀自消”的说法，因此豁痰祛瘀法在中风治疗中就显得尤为重要。在痰瘀同治的过程中要注意寻根索绪，区分主次轻重:或涤痰为先，或祛瘀为重，或痰瘀并重，痰重瘀轻者化痰而瘀自消，瘀重痰轻者，活血则痰自除。豁痰祛瘀法常用药有陈皮、法半夏、茯苓、石菖蒲、胆南星、当归、丹参、川芎、桃仁、红花、鸡血藤、丝瓜络、川牛膝、水蛭、全蝎、蜈蚣等。

3.6 化痰益气法此法多用于中风后期的气虚血瘀、风痰阻络证型。中风久延不愈，脾肾虚弱，正气益伤，气虚不化，即是滋生痰浊和瘀血滞留的关键所在。正如丹溪所言“夫人之气，根于脾，主于肺”，“然则痰之壅逆，非由气之虚弱不能健运乎。亦可知曰火曰痰，总由于虚，虚故为中风之根也”。若脾气虚弱，痰浊留恋，即见偏枯、肢体痿软麻木，面色萎黄，口角流涎，语言謇涩，舌体胖大或有齿痕，脉弱者。治当健脾益气、活血化痰，可用六君子汤加黄芪、党参、白术、山药、茯苓、薏苡仁等，湿重者还可加苍术、车前子、泽泻等。可见调补脾肾以治痰，实为中风康复治疗的关键环节之一。

3.7 祛痰通络法此法大多用于中风病的稳定期、后遗症期及中经络之风痰阻络证。症见神志呆滞，半身不遂，口眼歪斜，语言不利或喉中痰鸣，舌苔腻白，脉弦滑或为体胖患者。方药选用天南星、法半夏、石菖蒲、远志、白附子、僵蚕、茯苓、郁金等;痰涎盛者加苍术、车前子等。

3.8 理气化痰法此法是一辅助治痰法，在中风病具有痰邪征象时皆可适用。古代医家有“治痰先治气”的名言。正如《松压医经》载“中风者专主正气，气虚而痰气乘之所致也”，“治痰先治气，气顺则痰利”。朱丹溪在《丹溪心法》中亦云“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。又如宋代朱左在《类编朱氏集验方》中指出“气滞则痰滞，气行则痰行”。故而，应用治痰法治疗中风时佐以行气法是非常必要的。方药可选用陈皮、木香、枳壳、枳实、厚朴、紫苏梗、砂仁等。

4 病案举例

林某，男性，69岁，农民，2006年11月4日就诊。10d前因劳累而自觉头晕头痛、站立不稳，被家人急扶于床上，2h后左侧上下肢无力，不能起床，左手不能握物，口齿不清，口眼歪斜。急诊收入当地医院神经内科，头颅MRI提示右侧基底节区急性脑梗死，住院治疗11d，除头痛消失，余症依然，因经济困难而出院。刻诊:形体肥胖，神志清，轻度烦躁，言语含糊，口角右歪，伸舌左偏，左上肢肌力Ⅰ级，左下肢Ⅲ级，右侧肌力正常，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。中医诊断为中风中经络(肝阳上亢、痰瘀阻络型）。拟治平肝息风、祛痰开窍，佐以活血通络。方投天麻钩藤汤合导痰汤加减:天麻、栀子、郁金、丹参各 15g，石决明 30g，茯苓 20g，黄芩、陈皮、法半夏、胆南星、钩藤、僵蚕、石菖蒲、竹茹、枳壳、甘草各10g。每日1剂，水煎取汁分2次温服。服药14d后面色潮红、烦躁不宁消失，余症减轻。上方去栀子、石决明，加地龙10g，续再服16d后左侧肢体活动基本正常，查左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力V级，已能较清楚回答问题，口眼歪斜消失。随访半年，恢复满意。