87例腹腔镜辅助阴式子宫切除术围术期护理

于爱萍 赵瑞婷

在妇科手术向微创方向发展的今天，腹腔镜辅助阴式子宫全切术（laparoscopically assisted vagnal hysterotomy，LAVH）已广泛应用于临床，LAVH既可用于子宫正常大不伴子宫脱垂者，也适于子宫增大至3孕月大者。此外，可以镜下分离子宫与附件、周围脏器的粘连，可同时进行单（双）侧附件切除，包括剥除粘连的附件囊肿，是其他手术难以做到的[1]，具有不开腹、创伤小、恢复快、术后轻微疼痛及显著的美容效果，术中出血少、腹腔粘连少，缩短了住院时间，手术适应范围广等优点。平度市第三人民医院自2007年1月至2009年7月共进行LAVH手术87例，均获满意效果，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月至2009年7月平度市第三人民医院共实施LAVH手术87例，其中子宫肌瘤47例，子宫腺肌病31例，宫颈病变6例，子宫内膜病变3例；有手术史者19例。病变子宫大小以孕月表示，分为正常大、≤3孕月、＞3孕月。年龄34～64岁，平均50岁。

1.2 手术方法简介

本组患者均为气管插管静脉复合全身麻醉，腹及会阴常规消毒铺巾，于脐上缘切开皮肤插入气腹针建立气腹，插入10mm穿刺Trocar，置入腹腔镜，于脐与左右髂前上棘连线中外1/3处分别插入2个5mm穿刺器，置入器械，阴道内置入举宫器。探查盆腹腔，分离粘连，处理附件病变，双极电凝双侧圆韧带及卵巢固有韧带、输卵管并切断。剪开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱，分离宫旁组织及双侧子宫血管，放置3枚钛夹并切断，再依次切断双侧骶韧带、主韧带。于阴道前穹隆环形切开穹隆，切下并取出子宫，经阴可吸收线缝合盆底腹膜及阴道残端。重新建立气腹，冲洗止血，关闭穿刺孔。

1.3 效果

本组87例均获手术成功，手术时间为85min～2.5h，术后住院为3～7d，平均5d。

2 术前护理

2.1 术前访视

LAVH是平度市第三人民医院新开展手术，患者最关注手术能否成功，担心手术失败再中转开腹，年轻患者还担忧子宫切除会影响夫妻生活。巡回护士术前1d到病房阅读病历并与手术医师交流，在充分了解个体病情基础上，到床边看望患者，态度和蔼，仔细讲解疾病的病因、治疗方法，借助视频材料通俗形象讲解LAVH优点、手术过程、时间、麻醉方法及术后恢复生活知识，请同室术后病友介绍其手术成功的感受，以解除顾虑，取得患者的积极合作。

2.2 皮肤准备

脐孔处用松节油棉签浸泡5min后擦洗干净后，用75%酒精棉签擦洗，术前1d洗澡。

2.3 阴道准备

手术应在非经期进行，术前3d用0.5%碘伏纱球行阴道擦洗，2次/d，连续3d，术前最后1次擦洗后留0.5%碘伏纱球填塞阴道。

2.4 胃肠道准备

术前1d番泻叶5g开水冲服，术日晨0.1%肥皂水清洁灌肠，注意患者全身状况和排便情况。术前12h禁食，4～6h禁水。

2.5 物品准备

备阴式子宫全切器械、30°WOLF腹腔镜及基本器械、举宫器、双极电凝等。

3 术中护理

3.1 心理护理

手术间应选择轻松悦耳的乐曲作背景音乐，以缓解患者紧张情绪。接患者时认真查对患者信息，尤其是姓名、性别、年龄、手术部位标记是否正确。建立静脉通道及麻醉各项操作前，应向患者解释取得合作后再进行。

3.2 巡回护士配合

3.2.1 手术体位准备

静脉通道首选右上肢，一般建立在主刀医师对侧上肢。配合麻醉医师行桡动脉穿刺、全麻气管插管。由于气腹造成腹内压升高，下肢静脉血回流受阻，加之全麻导致周围静脉扩张，血流缓慢，为减少术后深静脉血栓形成的危险，在麻醉诱导前用弹力绷带将小腿稍加压包扎，手术体位采取改进的膀胱截石位，便于腹部和会阴操作，腿部弯曲以30～40°为宜[2]。膝下放软垫使其成水平位置，以利静脉血回流，将骶尾部移至手术床中间空缺处，骶尾部垫高，待建立气腹后，将手术床调节成头低臀高位，肩部用肩托垫海绵垫固定防止下滑。电刀负极板选用一次性双回路漏电保护型，紧密粘贴在患者大腿外侧肌肉丰厚处，全身皮肤用布巾保护，避免接触金属物，防止电灼伤。

3.2.2 术中观察

术中严密观察患者生命体征变化，尤其是CO2分压及血压，注意观察肩托和膝关节的位置，海绵是否垫好，防止肩部受压及腓总神经损伤。

3.2.3 仪器使用

手术采用德国WOLF气腹机，术前按操作程序检查气腹机的安全性，如是否能按预设压力及流量自动调压。仔细核对气源是否为CO2，气体量能满足手术，气腹压选择10mmHg，充气速度2.5L/min为较理想的气腹压和充气速度，术者确认气腹针完全在腹腔内才可开始充气。术中使用高频电刀，将脚控开关放在主刀医师的右脚下，以利术者操作，备无菌腔镜套保护导线以防污染手术台面。

3.3 器械护士配合

3.3.1 物品清点

器械护士分别在手术开始前、封闭阴道残端前、关闭腹腔及手术结束后与巡回护士共同清点手术物品。消毒铺巾后行留置导尿管，妥善固定于体侧。

3.3.2 手术配合

用气腹针经脐部穿刺腹腔后，注射器抽取10mL生理盐水递给术者，确定在腹腔后建立气腹，递10mm穿刺器置入脐孔，30°内镜用0.5%碘伏纱布擦拭后置入腹腔，以防形成气雾。左、右下腹穿刺点递5mm穿刺器，递举宫器置入阴道内。双极电凝钳及剪等器械安装时注意将头端方向调节好，以方便术者使用。用双极电凝钳处理附件病变，钳夹双侧圆韧带及卵巢固有韧带、输卵管待透明带形成后剪断。待宫旁组织及双侧子宫动静脉游离后，递3枚钛夹钳夹双侧子宫血管并切断，再依次切断双侧骶韧带、主韧带。撤下腹腔镜器械并妥善保管防止污染，以无菌巾覆盖腹部术野。递宫颈钳钳夹宫颈，于阴道前穹隆环形切开穹隆，切下并取出子宫，清点手术物品，递1#可吸收线缝合盆底腹膜及阴道残端。行阴道冲洗检查有无出血点。重新建立气腹，冲洗止血，再次清点手术物品后关闭穿刺孔。

4 术后护理

4.1 一般护理

4.1.1 病情观察

密切观察生命体征变化，注意穿刺孔有无渗液、渗血，及时更换，观察引流液颜色、性质、量，保持引流通畅，注意有无腹痛、腹胀、腹肌紧张，发现异常及时报告。

4.1.2 活动与饮食

麻醉未清醒取去枕平卧位，头偏向一侧以保持呼吸道通畅，如患者体质好，清醒后可给半卧位或床上坐起，12h后可下床活动，体质弱者可先床上活动，24h后床上坐起，48h后室内活动[3]。腹腔镜手术对胃肠道功能干扰较小，术后第1天即可进半流质饮食[1]。

4.1.3 会阴伤口及尿管护理

保持会阴清洁干燥，用0.5%碘伏擦洗2次/d，禁止冲洗，擦洗时观察阴道有无出血，如出血较多应及时报告医师处理，本组患者术前2d阴道少许血性分泌物，未做特殊处理。术后一般留置尿管48～72h妥善固定保持通畅，每日更换尿袋一次。

4.2 术后不适的护理

4.2.1 疼痛

因腹膜受牵拉及CO2经腹膜吸收加重腹膜刺激所致。应给患者舒适卧位，本组有24位＞50岁的患者给予术后PCA镇痛，55例患者可通过听音乐及自我放松调节等转移注意力方法缓解，只有8例患者术后给予奈福泮肌内注射一次。

4.2.2 发热

LAVH手术属于微创手术，发热一般不超过38℃，且迅速下降，术后3d内多能恢复正常，除给予清淡、富营养饮食，保持室内空气清新外，无需特殊处理。

4.2.3 恶心呕吐

因麻醉反应及胃内容物残留，可有少数患者有轻微恶习、呕土现象，可给予恩丹西酮30mg肌内注射，及时清理呕吐物，保持床铺及患者衣物整洁。如症状持续加重，应考虑是否有肠梗阻及其他并发症发生，及时报告医师处理。

4.3 术后并发症护理

4.3.1 出血

主要原因有：①造气腹时穿刺器进腹腔用力过猛，有可能损伤腹主动脉、下腔静脉及髂动脉。②血管结扎不牢或放气后气腹压降低失去压迫作用而继发出血。③术后血压升高，电凝痂脱落。④穿刺孔处敷料贴牵拉不牢致穿刺孔出血。应严密观察生命体征变化，观察腹部引流液的颜色、性质、量，如出血＞50mL/h，应警惕大出血可能，观察腹部穿刺孔有无渗血及渗液，有无腹胀腹痛表现，及时报告医师，采取抢救措施，如为穿刺孔出血，可及时更换敷料加压包扎或重新缝合止血[3]。

4.3.2 颈肩痛

原因有：①手术体位因素。上肢过度外展及采取头低臀高位致CO2重力作用，高压高浓度CO2直接刺激膈神经有关。②气腹因素。气腹造成的腹膜内酸性环境，术后腹内残留CO2气体、充入气体的温度和湿度、气腹压力过大、充气量过多等因素所致[4]。护理措施：术后常规吸氧，延长吸氧时间，恢复血气平衡，全麻清醒后及早取半卧位或床上坐起[4]。预防：器械护士应熟练各项操作，缩短手术时间，减少充其量，术中及时调节CO2气腹时间及压力，以减轻对膈肌张力，尽量缩短头低臀高位时间，术毕尽可能放尽腹腔余气。

4.3.3 高碳酸血症的观察及护理

由于CO2气腹压力过高或手术时间长及年老体弱致CO2吸收过多、排出慢或酸性产物堆积所致[3]。观察患者有无头疼、头晕、嗜睡，心动过速、心律失常、血压下降及呼吸深快，呼吸末CO2分压升高等症状，给予持续低流量吸氧，补碱性液体纠正酸碱平衡，患者清醒后应早期活动，抬高下肢，促进CO2及酸性产物吸收。

4.3.4 皮下气肿

多由于Trocar未完全置入腹腔即充气或气腹压过高，致皮下气肿[3]，术后应注意观察腹部皮肤是否肿胀，按之是否有捻发感。可予热敷以促进吸收消散，一般无需特殊处理，24h后自行消退

5 出院指导

出院后嘱患者休息3个月，禁盆浴、性交3个月，注意保持外阴清洁，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，预防感冒，尽量避免重体力劳动和增加腹压的运动，如咳嗽、便秘、长时间站立等，2个月后复诊，如有腹痛、发热及阴道大出血应立即来院诊治。留存患者联系电话，分别在出院后3d、1周、1个月时电话随访。

6 讨 论

LAVH不仅具备了腹腔镜及阴式子宫全切的优点，而且扩大了阴式子宫全切的适用范围；使患者创伤和痛苦小、恢复快、院时间短及腹部美容效果，粘连少，患者多易接受；部分患者对疾病知识的了解少，加上手术方式的特殊入径，十分担心手术的成功率以及术后影响夫妻生活和健康，患者思想负担重，情绪波动大，病房和手术护士在术前应作好心理疏导，可通过观看图片、相关视频介绍LAVH手术的优点及相关知识，并结合同病室的手术成功病例，消除患者顾虑，愉快接受手术，取得满意效果。

[1]朱华,周克水,吴光伟.腹腔镜辅助阴式子宫全切术与阴式子宫切除术的临床应用体会[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(3):224-225.

[2]崔学军,高威. 2例腹腔镜辅助腹部会阴直肠癌切除术的护理配合[J].中华护理杂志,2007,42(5):463-464.

[3]钱火红.内镜微创技术护理学[M].北京:人民军医出 版社,2003:7.

[4]冯雪梅,曾彩媚,李金连.腹腔镜手术发生颈肩痛的相关因素分析及护理[J].中华护理杂志,2007,42(1):83-84.