急性心肌梗死的溶栓治疗护理干预

景凤梅 刘汉青 张红艳

2006年10月至2008年10月郑州市第九人民医院对早期（发病6h内）急性心肌梗死患者进行静脉内大剂量滴注尿激酶溶栓治疗，获得满意疗效。溶栓前后对患者实施高质量的有效监护，能提高溶栓患者冠状动脉再通成功率，降低急性心肌梗死病死率。现将60例尿激酶静脉溶栓治疗早期急性心肌梗死的护理监护体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例早期急性心肌梗死患者，男性40例，女性20例；年龄30～68岁，平均58岁。心电图梗死部位：前壁40例，广泛前壁10例，下壁3例，后壁4例，侧壁3例。

1.2 治疗方法

尿激酶 150 万单位加入到 0.9%生理盐水50mL 中溶解后静脉滴注，30min滴毕。

1.3 辅助用药

①肠溶阿司匹林。所有患者溶栓前1次顿服阿司匹林300mg，溶栓次日后，每日100mg顿服，长期服用。②肝素。尿激酶溶栓后6h开始应用，成人剂量600～800U/h，老年患者500U/h，维持治疗48h。应用方法：肝素12500U加入到0.9%生理盐水48mL中静脉滴注。

2 疗效结果

60例中冠状动脉再通成功50例，占83.3 %；抢救成功59例，占98.3%；死亡1例，占7.7 %。

并发症：发生再灌注心律失常者12例，其中偶发、频发室早4例，心室纤颤3例。轻度出血3例，其中牙龈出血1例，黑便1例。

3 护理监护体会

3.1 溶栓前准备

①胸痛患者就诊后立即做心电图，一经确诊急性心肌梗死即收入CCU监护室。绝对卧床休息，给予氧气吸入，心电监护，详细记录血压、脉搏、呼吸、体温。②抽血做血清酶学指标监测，测定血常规、血小板、血型、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等。③严格掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证，向患者及家属说明溶栓治疗的必要性，疗效及可能出现的并发症，以取得患者和家属的配合与支持。④建立两条静脉通路，溶栓药物应选择大静脉输注，以保证药物顺利进入血液循环。⑤科内常规备尿激酶，且宜在低温 4℃以下保存，配制溶液时不可剧烈振荡，并要求现用现配，以免降低药效。

3.2 溶栓患者监护

3.2.1 掌握再通判断指标

溶栓后出现：①2h内胸痛基本缓解或完全消失；②抬高的ST段在2h内下降＞50%；③2h内出现再灌注心律失常；④肌酸磷酸激酶峰值提前至14h内。具备第 ②项加其他任何一项及以上者判定为冠状动脉再通。

3.2.2 溶栓期间应进行心电监护

溶栓前记录心电图为基础值，溶栓后每10～15min记录心电图1次，30min打印1次全导联心电图，次日打印全导联心电图4次，第3天打印3次。以后每日1次，详细记录心电图的日期、时间、ST 段抬高MV值，特别观察ST-T演变，以判断溶栓效果和及时发现再灌注心律失常。

3.2.3 胸痛评估

溶栓后2h内胸痛迅速缓解或消失是判断冠状动脉再通的有效指标，溶栓时每15min记录胸痛部位、性质、程度、持续时间及相关的伴随症状等。

3.2.4 密切观察生命体征

监测血压、脉搏、心率变化，如收缩压降低2.7kPa 或降至12kPa，应及时报告医师采取抢救措施。

3.2.5 血液指标监测

输注尿激酶后24h内，每2h抽血测定血清酶峰的变化，定时测血常规包括血小板、出凝血时间、凝血酶原时间等。

3.3 严密观察病情 防治并发症

①出血是溶栓的最常见并发症，以颅内出血最为严重，溶栓过程应做到严格掌握溶栓适应证和禁忌证，详细询问病史，观察出血症状与体征，如神志、意识、全身皮肤黏膜颜色、 有无呕血、黑便等。②再灌注心律失常（RA）：急性心肌梗死患者溶栓治疗后，临床症状好转，胸痛减轻，ST段下降或恢复正常后突然出现心律失常，是判断溶栓治疗有效的指标之一。但RA发生突然，且无任何警报性心律失常为先兆，严重者如抢救不及时可导致猝死。RA亦是溶栓并发症，故对溶栓患者必须进行严密心电监护，及时发现RA并及早治疗。

4 讨 论

静脉溶栓治疗成功的关键因素之一是尽可能缩短从发病到溶栓开始的时间。该段时间主要包括：①起病到就诊的时间；②就诊到确诊的时间；③确诊后到溶栓治疗的时间。第1时间段主要取决于全民健康意识，也需要我们医护人员加强平时的健康教育宣传。第2和第3时间段则与我们医护人员密切相关，要求我们尽快明确诊断，采取措施。尿激酶用量大，要求护士配药要有程序，先将药物溶解再依次抽吸，切勿用力振摇，以免产生大量气泡，造成回抽困难或残留较多，因剂量不足影响疗效。

静脉溶栓治疗可产生一些并发症，治疗过程中要密切监测，加强护理可及时发现并给予恰当处理。这对增加疗效，提高静脉溶栓的安全性是非常重要的。