30例老年重症支气管哮喘患者临床疗效分析

王 焕

支气管哮喘是呼吸系统常见病和多发病，而老年人支气管哮喘在一定程度上较普通哮喘难以诊治，特别是在急诊室所见的老年重症支气管哮喘病例更是如此，由于老年人全身及呼吸系统器官的功能退行性变，基础肺功能储备不足，且常合并其他基础疾病[1]。一旦发病则易导致危重型哮喘发作，病死率高。现将河南省杞县柿园乡卫生院干部病房2006年1月至2009年3月诊治的30例患者报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2006年1月至2009年3月， 河南省杞县柿园乡卫生院病房诊治支气管哮喘患者86例，其中60岁以上老年患者30例（34.89%），均符合中华医学会呼吸病学会哮喘学组2003年诊断标准。30例中男15例（50.00%），女15例（50.00%），年龄60～80岁，平均70.5岁，均有明确的哮喘史。30例中合并高血压、心脏病、心力衰竭15例，肺气肿20，糖尿病10例，胃肠疾病1例，电解质紊乱10例，其他疾病3例。发作诱因中上呼吸道感染20例，过敏诱发4例，激素依赖者因停药2例，4例原因不明。30例患者均有呼吸困难、喘息、胸闷、气紧、面部或全身发绀、大汗淋漓，部分患者呈张口或端坐呼吸，部分患者极度烦躁，同时伴有咳嗽、咯脓痰或白色黏液痰。

1.2 相关检查

双肺满布哮鸣音。血气分析：在吸氧条件下，全部均有不同程度的低氧血症，pH 7.20～7.47（平均 7.30），PaO246～80mmHg（平均60mmHg，1mmHg=0.133kPa），PaCO228～76mmHg（平均 48mmHg）。心电图：窦性心动过速20例，房性早博5例，偶发室性早博3例，肺性P波15例。2例患者到干部病房时有意识障碍，神志恍惚，呼吸急促，双肺呈沉默肺，未闻及干湿 音，但患者明显发绀。实验室检查：X线胸片显示有25例患者为肺气肿，5例患者为气胸，所有患者均有不同程度的两肺部感染病灶。30例中，15例血生化存在低钾、低钠、低氯。

1.3 治疗

1.3.1 一般治疗措施

包括输液、纠正电解质紊乱、去除诱因、氧气吸入、保持呼吸道通畅等处理。

1.3.2 糖皮质激素的应用

全部病例均使用了激素静脉滴注，其中应用氢化可的松20例，首次200mg，6h后可重复应用，每日总量400～800mg。应用氟美松治疗9例，首次10～20mg，每日总量40～80mg。症状缓解后逐渐减量，之后改口服泼尼松或吸入必可酮（丙酸倍氯米松）气雾剂维持治疗。

1.3.3 β2受体兴奋剂及茶碱的应用

在使用激素的同时，12例应用了喘乐宁（沙丁胺醇）气雾7例应用了喘康速（特布他林）气雾剂，均每次2喷，3～4次/d。11例应用了氨茶碱，氨茶碱首剂5～6mg/kg半小时内快速滴入，然后以每小时0.2～0.8mg/kg的速度静脉滴注，使血药浓度维持在10～15mg/L。

1.3.4 机械通气治疗

入院危重患者3例（10.0%）和经上述治疗12h后无明显缓解者16例（53.35%），给予无创正压面罩或鼻罩人工机械通气治疗。吸气压为8～20cmH2O，由低到高；呼气压为4～6cmH2O，给氧浓度30%～35%。2例无创正压人工通气治疗不缓解改用气管插管人工机械通气治疗。2例因入院时血流动力学不稳定、进行性呼吸性酸中毒、顽固性低氧血症、神志改变的患者给予气管插管人工机械通气治疗。呼吸频率为10～14次/min，吸呼比为1∶2～3，潮气量为6～10mL/kg，吸氧浓度为30%～80%，呼气末正压在5～15cmH2O，控制吸气峰压＜50cmH2O，平台压＜35cmH2O。

2 结 果

经急诊处理，患者呼吸困难、喘息、胸闷、气紧、发绀等症状缓解。药物治疗12h后哮喘缓解者14例（46.67%），不缓解者15例，死亡1例。其中13例经无创正压面罩或鼻罩人工机械通气治疗缓解。3例经无创正压面罩人工机械通气治疗后哮喘不缓解改用气管插管人工机械通气治疗后缓解，2例因病情极重，直接给予气管插管人工机械通气治疗，但1例患者均因合并有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病和电解质紊乱的84岁高龄患者经气管插管人工机械通气治疗、心肺复苏抢救无效死亡。

3 讨 论

近年来，在世界范围内，哮喘的发病率、发作严重程度和病死率均有增高趋势，及时识别和处理病情，缩短哮喘持续发作的时间，是抢救成功的关键。支气管哮喘发病机制迄今尚未完全阐明，但研究及治疗主要仍集中在炎症方面，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，在外源性和（或）内源性刺激因素触发下而导致广泛的、可逆的气道狭窄所产生的临床综合征。故分析如下：①随着年龄的增长，老年人呼吸系统的结构和功能也发生了相应变化，气管和支气管黏膜上皮退行性改变，纤毛运动减弱，支气管内分泌IgA产生减少，肺弹性回缩力降低，有效气体交换面减少，肺活量（VC）降低[2]。因此，老年人哮喘的一个特点是肺功能差，在此基础上若哮喘发作，其症状及活动受限制的程度会更重。肺功能差，也是影响治疗效果的一个重要因素。②老年人全身生理功能减退，多伴有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病及心功能不全等，使老年哮喘症状更加复杂，给诊断和治疗带来了一定困难。③诱发因素以呼吸道感染为常见，机体免疫功能及局部呼吸道防御功能减退，易引起感染所致[3]。

总之，老年重症哮喘的诊治是较为复杂的临床问题，合理应用药物及机械通气等治疗以及准确评估病情是提高急性重症哮喘诊治、抢救成功的关键。

[1]何权瀛.改变现有医疗服务模式以控制支气管哮喘[J].中华内科杂志,2005,44(5):322.

[2]王玉巧,张丽萍.重症哮喘合并呼吸衰竭的呼吸机治疗观察[J].黑龙江医学,2008,32(10):766.

[3]张诗虎.急危重症支气管哮喘抢救治疗的临床研究[J].临床肺科杂志,2007,12(7):718.