老年人急性胆囊炎30例临床观察

邹朝阳

老年人急性胆囊炎中结石性胆囊炎发生率高。由于老年人胆管系统的弹力纤维、胶原纤维增生、胆管壁肥厚，胆囊黏膜及肌层的弹力纤维增生及断裂，使他们的总胆管易扩张，胆汁易淤滞，故易患胆石症及胆囊炎[1]。现将笔者诊治急性胆囊炎患者30例的手术效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组急性胆囊炎患者30例，其中男13例，女17例，年龄56～79（平均67）岁。有胆石症病史者25例，占83.33%，发病至就诊时间4h～7d；入院时WBC＞1×1010者10例，体温＞37℃者15例；其中合并心血管疾病9例，糖尿病10 例，COPD者3例，合并两种及以上疾病者3例。

1.2 方法

所有患者入院后均给予抗炎补液、补充水电解质、处理合并症。所有患者均手术治疗，将病例分为发病72h内手术为早期手术组，发病72h后手术组为延期手术组。早期手术组16例中胆囊切除10例，部分切除3例，胆囊造瘘1例，胆囊切除加胆总管探察2例；延期手术组14例，其中胆囊切除7例，部分切除4例，胆囊造瘘1例，胆囊切除加胆总管探察2例，术后观察有无切口感染、肺部感染。

2 结 果

2.1 临床疗效

临床疗效分为痊愈、基本治愈、无效三级评定。痊愈：术后8d切口甲级愈合、无腹痛及肺部感染、肝功能正常；基本治愈：术后8d切口不能甲级愈合，仍有轻度腹痛及肺部感染或肝功能异常等并发症；无效：有严重的肺部感染或肝功能异常并发症甚至死亡。结果用EXCEL录入，用SPSS10.0统计软件包进行处理，计数资料比较χ2检验，同组患者治疗前后比较用配对样本t检验，两组患者比较采用两独立样本t检验。

早期手术组76例，痊愈52例，基本治愈23例，无效1例；延期手术组组54例，痊愈23例，基本治愈25例占51.9%（28/54），无效6例。早期手术组疗效比延期手术组好，两者有统计学差异（χ2=4.21，P＜0.05）。

2.2 术后并发症

切口感染早期手术组5例，延期手术组10例，早期手术组切口感染少于延期手术组，差异有显著性（χ2=4.51，P＜0.05）；肺部感染早期手术组5例，延期手术组组10例，早期手术组肺部感染比延期手术组少，有统计学差异（χ2=4.23，P＜0.05）。

2.3 病理结果

早期手术组单纯性胆囊炎47例，化脓性胆囊炎25例，坏疽性胆囊炎4例；延期手术组单纯性胆囊炎24例，化脓性胆囊炎23例，坏疽性胆囊炎7例，单纯性胆囊炎早期手术组高于延期手术组，有统计学意义（P＜0.05，χ2=3.87），化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎早期手术组低于延期手术组，有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨 论

3.1 老年人急性胆囊炎的诊断

由于老年人机体反应能力低下，致使本病的症状和体征程度轻于胆囊的病理变化程度，观察部分患者可无发热和白细胞增高。本组发热及白细胞增高者均不及半数，提示老年人急性胆囊炎的临床表现具有不典型性。老年急性胆囊炎患者并存疾病多（本组有并存疾病者达34.5%），并存疾病的存在又常给本病的诊断带来困难。B型超声的检查可为本病诊断提供可靠的依据，急性胆囊炎B型超声检查的特征是：胆囊胀大，壁厚，胆囊内有漂浮的絮状小光点。如有结石，可见强光团伴声影。胆囊周围积脓时，可见周围有积液暗区。临床实践中我们体会到，接诊急性右上腹痛且疑为急性胆囊炎的老年患者，应首先行B型超声检查，对迅速明确诊断颇有帮助[2]。

3.2 老年人急性胆囊炎的治疗

本病并发弥漫性腹膜炎需要急症手术治疗，而对非属上述情况的外科治疗目前尚无一致意见。有学者主张早手术治疗，其主要理由是老年人急性胆囊炎病情变化快，易发展为坏疽性胆囊炎和胆囊穿孔。也有学者主张待急性炎症消退后再考虑择期手术治疗，以降低手术并发症和病死率。本组除19例急症手术外，余68例中47例（69.1%）对非手术治疗显效，待患者状态好转后再行择期手术治疗，术后均获治愈。21例（30.9%）于非手术治疗开始后2～4d因病情加重而中转手术，皆发生胆囊坏疽或穿孔。本组资料显示，一部分老年人急性胆囊炎是可以用非手术治疗渡过急性炎症阶段的，而一部分则必须手术治疗才能终止胆囊病变的急速发展，只有早期手术才可能使患者免于发生病死率很高的胆囊穿孔和胆汁性腹膜炎。笔者认为对于胆囊肿大、B超检查提示胆囊颈部结石者[3,4]。胆总管增粗伴有黄疸发热者及腹部压痛明显伴有肌紧张、反跳痛者应立即手术。对于经抗感染、解痉治疗48h腹痛不能缓解，体检腹部压痛加重，出现肌紧张、反跳痛者，体温升高、血白细胞不降反升高，复查B超检查胆囊肿大加重或胆囊壁水肿加重者亦及时手术。对无明显手术指征的仍保守治疗，待以后再择期手术。对于胆囊炎反复发作者，则应在发作间歇期进行手术治疗，以免急性发作时迫不得已而行急诊手术，增加了手术的风险。手术方式应根据患者的全身情况及局部情况而定，力求简单易行，安全可靠，避免盲目的探查和复杂手术。手术方式的选择：如全身情况允许，局部解剖清楚者，仍以胆囊切除首选，必要时行胆总管探查。对胆总管暴露不清，胆囊三角粘连、水肿严重，应行逆行胆囊切除为宜，结扎胆囊管，远离胆总管以防误伤胆总管。

随着人们生活水平提高，医疗条件改善及人均寿命的延长，老龄人将增加，老年急性胆囊炎也将增多。正确的治疗能提高老年急性胆囊炎的治愈率，减少病死率。

[1]洪推明.老年人急性胆囊炎的特点与外科治疗[J].医学临床研究,1989,6(4):18.

[2]刘俊,范崇九.老年人急性胆囊炎早期手术时机选择[J].交通医学,1994,8(2):61.

[3]张洪臣,边风国,邢雪,等.老年人急性胆囊炎诊治体会[J].滨州医学院学报,1995,14(6):82.

[4]秦华东,贾洪波,邬忠亢.老年人急性胆囊炎的诊断与治疗[J].中国急救医学,1991,11(4):17.