剖宫产率上升因素分析

张翠梅

剖宫产率上升到一定程度并不能降低围生儿病死率，另有资料证实，剖宫产率上升并不能减少新生儿窒息的发生，同时给产妇带来麻醉意外、出血、感染损伤、羊水栓塞等风险却大大增加。

1 剖宫产显著升高的主要因素

社会因素为近年来剖宫产显著升高的主要因素，社会因素也称非临床因素，系指无明显医学指征孕妇和家属要求手术，分析原因：①一些孕妇由于缺乏阴道分娩的信心，不能忍受试产过程中的疼痛，担心胎儿受挤压影响智力，担心产后阴道松弛影响日后生活，尤其是初产妇阴道分娩产生恐惧，导致临产患者精神紧张，宫缩不协调，产程进展不理想，最终以剖宫产结束分娩；②医务人员对剖宫产指征的掌握不够严格，患者无剖宫产指征却要求手术产，都导致剖宫产率增加；③由于剖宫产术式不断改变和技术更加熟练，使手术时间不断缩短，损伤、出血等不良反应减少，以及腹部切口缝合技术的提高与新产品的应用使手术外表更加美观，因此孕妇和家属更容易选择及接受这样安全、快捷、美观的方法；④由于医疗系统内部缺乏合理有效社会保障体系，医患之间缺乏相互理解、信赖，以及产科特殊医疗环境迫使医生放宽剖宫产指征；⑤剖宫产率增加，阴道分娩率下降使许多年轻医生缺乏产程观察，早期诊断难产以及产程中对产妇全面支持能力，也缺乏阴道助产技术的实践，更缺乏产时合并症处理技能，导致失去阴道助产的勇气，也害怕造成母婴产伤或更严重的后果，而只能依靠剖宫产去处理，这样形成恶性循环；⑥社会对孕妇完美结局的期望高，医疗纠纷增多与医务人员认为剖宫产是取得完美母婴结局手段的想法不谋而合[1]。

2 胎儿宫内窘迫

在剖宫产手术指征中，胎儿因素占最多，多凭羊水污染或胎心异常单一因素诊断。尤其在胎心异常病例中对一些胎心监护中出现的基线问题，可变减速，未寻找原因，并给予充分处理即行手术，胎儿娩出后1min Apgar评分＞7分16例，4～7分12例，0～3分4例，如果按阿氏评分为标准，诊断符合率仅为50%，出现过度诊断：即诊断胎儿宫内窘迫而剖宫产后胎儿娩出时状态良好；目前随着胎心监护手段的增多，临床假阳性率也在增加。通过回顾病例，我们体会到在决定手术之前应将各项诊断胎儿宫内窘迫的临床指标进行综合分析，对造成窘迫的因素做出判断，如给予产妇吸氧、能量的补充等纠正胎儿缺氧状态，并观察窘迫症状是否为暂时的、一过性的，从而减少剖宫产可能[2]。

3 头盆不称

头盆不称手术指征中值得讨论的是相对头盆不称。相对头盆不称指产妇骨盆与胎儿相比相对狭窄，临床多表现为继发性宫缩乏力、胎儿先露不下降等，产程图提示：潜伏期延长，活跃期延长或停滞。经阴道检查胎方位，先露高低，宫口大小，并进行骨盆评估在其诊断及处理中有决定性意义。回顾病例发现，部分相对头不称手术指征诊断依据不足，存在对假性临产与潜伏期延长的鉴别不足，试产不严格，缩宫素使用不尽规范，以剖宫产代替阴道助产等问题。我们认为相对头盆不称能否顺利分娩，有赖于临床医师的经验及对产程的观察程度、对产程进展缓慢、宫颈水肿等现象，应积极查找并积极纠正，不轻易放弃试产，进入活跃期后，应注意调整宫缩，强有力的宫缩可克服轻度头盆不称；产妇焦虑、紧张会影响产程进展或造成胎儿缺氧，同时过度疲劳、饮食不足导致的酸碱平衡失调也会影响产力，临床医师要首先纠正对助产的错误认识，熟练掌握助产技术，向家属及产妇解释其理由及必要性，以减少指征不足的剖宫产[3]。

4 妊娠并发症、产程异常及社会因素

妊娠并发症、产程异常及社会因素显著升高，为剖宫产升高的三大因素，这是因为有一部分孕妇未系统建立围生期保健卡，未定期行产前检查，使一些并发症未能在孕期得到及时诊断和治疗，导致临产后急诊来院，许多相关检查尚未完善，为保障母婴安全避免在观察产程过程中发生其他预想不到的意外，只得放宽手术指征。

瘢痕子宫、骨盆狭窄、妊娠合并症这3种因素有了一定程度下降。分析原因：与产前保健的加强及再次妊娠比例逐年下降有关，由于加强高危门诊的监护，对早期妊娠期高血压疾病和妊娠肝内胆汁淤积症等并发症的积极处理、治疗，症状得到良好控制及改善，从而降低临产前高危因素，使单一因妊娠前并发症而作为手术单一指征的病例得到了控制。

巨大儿发生率不断上升也是剖宫产升高的一个重要因素，从资料中可见巨大儿剖宫产呈逐年上升趋势，随着现代生活水平提高，巨大儿比例增加，如何减少巨大儿剖宫产发生，产时准确预测胎儿体质量和提高阴道助产技术是降低剖宫产率非常关键问题[4,5]。

5 讨 论

剖宫产率有逐年增加的趋势，这与最近几年助产率下降的情况也有所吻合。在稍有异常的情况下，产妇及家庭常因担心分娩过程中胎儿出现异常情况而选择剖宫产，事实上适宜指征下选择剖宫产对保障高危产妇的母婴安全无疑具有重要意义。但也应该看到，剖宫产率上升到一定程度后，围生儿病死率并未相应下降。说明剖宫产并非绝对安全的分娩方式，而且术后有可能出现近期或远期并发症。因此，适当控制剖宫产已经越来越为人们所关注。

严格掌握剖宫产指征，合理使用剖宫产是衡量产科质量的标志之一，目前剖宫产指征已远远超过单纯医学指征的范围，社会经济文化背景和医生的行医模式影响着分娩方式的合理选择。如何降低剖宫产率，首先产科医务人员要更新服务观点，提高产科整体质量以及对孕产妇及胎婴儿为主体实施人性化服务，合理使用产科技术，提高质量服务，尤其在产时的全面支持，分娩镇痛及陪伴分娩，减少不必要的医疗干预，使分娩成为安全幸福的过程，同时开展健康教育，使孕产妇及家属对妊娠分娩的基本知识和分娩方式，以及产时服务项目有所了解，在知情基础上选择分娩地点及分娩方式。

[1]王若楷.现代分娩[M].北京:人民卫生出版社,1996:96-97.

[2]徐向云,张卉,邱晓红. 剖宫产增高相关因素分析[J].黑龙江医学,2002,26(4):309.

[3]朱丽萍,周冰华,华嘉增.上海市剖宫产现状调查情况分析[J].上海医学,1999,22(6):349.

[4]王谢桐,刘新民.剖宫产术近远期并发症[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,7(7):389-390.

[5]孟跃进,耿正惠.剖宫产术后感染的防治[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,7(7):394-395.