中风病的“上病下治”

2010-02-11于智敏王永炎

中国中医基础医学杂志 2010年1期

于智敏,王永炎

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700;(2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京 100700)

“上病下治”源于《素问·五常政大论》“气反者,病在上,取之下”及《灵枢·终始》“病在上者下取之”,具有两方面含义:一是病位居上,治在其下;二是病势冲逆、攻冲向上,用沉降、通下方法抑其冲逆之势,属中医“治病求本”之法,意在 “各安其气,必清必静,则病衰气去,归其所宗”(《素问·至真要大论》)。作者认为,中风病的“上病下治”是一种执简驭繁的治病求本、标本同治之法,有深邃的理论与临床价值,现论述如下。

1 病生于下,伏其所主先其因

中风病病位在脑髓血脉,涉及心肝脾肾等多个脏腑,临床虽有中脏腑、中经络之分,表现为突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木等诸多症状之异,但治疗仍当尊《内经》“必伏其所主而先其所因”之训,从下治之。此即《内经评文》“病源是叙其所由生;病机是叙其所由成”之意。

中风病病因多端,总以因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒为诱因。《素问·通评虚实论》:“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥,气满发逆,肥贵人则膏粱之疾也。”此外,文中还有“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也”之论。其所言之“仆击、偏枯、厥”以及“九窍不利”的窍闭神昏,部分相当于西医所谓之脑卒中,其临床表现也与中风病的临床表现高度一致。因此,“病在上,取之下”,上病下治,从恣食肥甘、偏嗜醇烟、脾胃受损、调理脾胃入手进行治疗,有其理论依据。此即《素问·至真要大论》“必伏其所主而先其所因”之意,体现了治病求本。

2 病势向上,降其冲逆求其属

《素问·至真要大论》所言的 “求其属”,是为了探求证候与治法的联系,以剖析病机,辨别证候属性以确定治法。中风病是在气血内虚的基础上,因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒诱因,引起脏腑阴阳失调、气血逆乱,直冲犯脑,导致脑脉痹阻或血溢脑脉之病,求其病机所属为“气满发逆”无疑,急当折冲降逆。

《素问·调经论》:“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死”之大厥与《素问·生气通天论》:“阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎厥。目盲不可以视,耳闭不可以听,溃溃乎若坏都,汩汩乎不可止”之煎厥,皆因于气血鸱张亢奋,冲逆向上而不得沉降所致,其导致的“暴死”、“目盲不可以视,耳闭不可以听”等昏厥之症与中风病同。因此,上病下治,折其冲逆之势,“疏其血气,令其调达,而致和平”乃针对病机之治。清·姚止庵《素问经注节解》:“疏其壅塞,令上下无碍,血气通调,则寒热自和,阴阳调达”详之矣。

3 本虚标实,釜底抽薪治其急

中风病乃本虚标实[1],以气血内虚为本,脏腑阴阳失调、气血逆乱为标,即《本草经疏·治法提纲》:“五虚为本,五邪为标”,其证候病机为“循蒙招尤,目冥耳聋,下实上虚”(《素问·五脏生成》)。更因其猝然发病,六腑不通,浊毒聚积,胃肠壅实,普遍存在腑气不通问题。为降低致死率,减少致残率,依《素问·标本病传论》“知标本者,万举万当;不知标本,是谓妄行”之论,当“急则治标”,釜底抽薪,上病下治,通里攻下,通其腑气,降气泻火,导热下行。如此则腑气得通,浊毒得泻,气血得以敷布,气血逆乱得以纠正,其燎原之势断绝,不能上冲犯脑扰神,血不外溢而脑络通畅,痹阻解除,腑气通而神志清。

4 年长求腑,因人制宜归其类

不同年龄人的气血状态、发病特点有所差异,治疗亦应因人制宜。以故《素问·示从容论》倡言:“年长则求之于腑。”《类经》也有:“夫年长者每多口味,六腑所以受物,故当求之于腑以察其过”之论。

中风病多发于中老年患者,为“膏粱之疾”,“肠胃之所生”。《素问·通评虚实论》曰:“五脏不平,六腑闭塞之所生也。”中风病虽病在脑髓血脉,但病变涉及心肝脾肾等多个脏腑,“五脏不平”,“六腑闭塞”是其病变特征之一。且“脑为奇恒之腑”,“六腑以通为用,腑病以通为补”。故“上病下治”察其过,调理肠胃“之于腑”,对中老年患者尤其适宜。此处之“求腑”可理解为调理肠胃传导运化,当是防治中风病的重要手段。

5 星蒌承气,承顺胃气通病络

“急性中风后常有内生瘀毒、热毒、瘀热互结,毒邪损伤脑络, 浸淫脑髓, 这些毒性病理产物, 继发成为重要的致病因素”[ 2]。“毒损脑络”理论的提出, 是对中风病发病机制的深入认识, 脏腑虚损为本,气血逆乱、痰、瘀、火毒蕴结,营卫失和,化毒损络为核心病理机转。“毒邪是风火痰瘀由量变到质变的结果”。所以,浊毒损伤脑络,治疗重在“通”、“调”,通络解毒,辨证以施治[3]。

《灵枢·百病始生》:“阳络伤则血外溢,阴络伤则血内溢”的论述于中风病的病理机制相同;《素问·调经论》:“病在脉,调之血;病在血,调之络”以及“上实下虚,切而从之;索其结络脉,刺其出血,以通见之”,为中风病“以通为治”提供了重要启迪。

王永炎教授所创星蒌承气汤,依《内经》理论制方,由全栝楼、胆南星、生大黄、芒硝组成,功能化痰通腑,适用于中风病痰热腑实证,对于改善病人意识状态、缓解病情加重的趋势和减轻偏瘫的病损程度具有显著效果。

现代研究发现,化痰通腑能改善新陈代谢,稳定血压,排除毒素,增加胃肠蠕动,调节植物神经功能紊乱,缓解机体应激状态,降低颅内压,缓解中风急性期脑水肿,改善脑循环等。临床上常因腑气得通而神志转清,偏瘫症状相应得到好转。此法在中风急性期脑水肿中如能运用得当,往往成为病情转归的决定性因素[4]。

6 泻下浊毒,截断扭转拔病根

《温疫论》:“知邪之所在,早拔去病根为要”;《松峰说疫》:“真知其邪在某处,单刀直入批隙导昒”,都强调治疗疫病要早期治疗,单刀直入,直捣病所。晋·吕忱《字林》:“疫,病流行也。”中风病发如疾风,起病急、变化多、发展快,治疗当兵贵神速,直捣病巢,拔除病根,阻止恶化,争取治疗时间,与防治疫病同理。

中风病发在颅内(上),治在胃肠(下),也属早期治疗,拔除病根的截断扭转治法。截断,切断,打断,阻其燎原之势;扭转,纠正或改变其发展方向,逆流挽舟,化险为夷。姜春华先生的“重用清热解毒,早用苦寒泄下,及时凉血破瘀”,对中风病治疗有借鉴意义。

中风病气血乖逆,升降失调,风火相煽,毒邪弥漫扰窍,毒邪上逆,毒损脑络,治疗当泻下通腑,驱逐毒邪,调畅气机,此为切中病机之举。临床研究发现,通过泻腑热降浊毒能够提高中风病的治疗效果,改善中风患者的意识障碍,防止病情加重和降低病残损程度。其作用机制一是使腑气通畅,气血得以敷布,以通痹达络、促进半身不遂等症的好转;二是可使阻于胃肠的痰热积滞得以清除,使邪有出路,浊邪不得上逆心神,阻断气血逆乱,以防内闭;三可急下存阴,以防阴劫于内,阳脱于外,发生抽搐、戴阳等变证[5]。上病下治,通里攻下,泻下浊毒,截断扭转,拔除病根确是中风病治疗的重要方法。

7 善其应用,通泻之药亦无陨

星蒌承气汤由全栝楼、胆南星、生大黄、芒硝组成,泻下作用猛烈。栝楼甘微苦寒,功能清热涤痰,宽胸散结,润燥滑肠,用于肺热咳嗽,痰浊黄稠,胸痹心痛,结胸痞满,乳痈,肺痈,肠痈肿痛,大便秘结。胆南星苦微辛凉,功能清热化痰,息风定惊,用于痰热咳嗽,咯痰黄稠,中风痰迷,癫狂惊痫。大黄苦寒,功能泻热通肠,凉血解毒,逐瘀通经,用于大便燥结、热结便秘、壮热苔黄以及火热亢盛、迫血上溢等症。芒硝咸苦寒,功能泻热通便,润燥软坚,清火消肿,用于实热便秘,大便燥结。

诸药共用,承顺失降胃气,以恢复其主降的功能;清化热痰浊毒,防止痰热化风,风痰上扰,窍闭神昏诸证。其泻下作用虽然猛烈,但由于方证相应,善其应用,标本相得,邪气乃伏。

承气类方药临床应用有严格的应用指征、适应症和禁忌症,星蒌承气汤亦不例外。但对于中风病患者而言,凡见痰热腑实之证,不问症状出现的早晚,也不论临床表现的轻重,急投之或可保无虞。