鹿角形肾结石开放性手术16例临床分析

潘朝武 王黎 罗兴望

(贵州丹寨县人民医院泌尿外科 贵州丹寨 557500)

鹿角形肾结石的治疗处理较为困难,是泌尿外科手术的难题之一,早期由于不能很好地解决出血等问题,而常常采用保守治疗[1],我院自1999年3月到2009年3月以来,采用静脉滴注肌苷原位阻断肾循环,肾盂肾后唇联合切开摘除巨型鹿角形肾结石共16例,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例,男性l0例,女性6例;年龄20～65岁,平均年龄34.6岁;病史6个月～12年;左肾结石7例,右肾结石5例,双肾结石4例;其中,单个巨型鹿角形肾结石3例,伴多发中、小肾结石6例,最多29枚;10例有不同程度肾盏积水。鹿角形结石最大6.5cm×4.0cm×3.0cm,最小3.0cm×3.0cm×2.4cm。鹿角支最多有5支。术前静脉尿路造影(IVU)检查;患肾7min内显著者4例,8～30min显影者7例,31～45min显影者5例,1h显影者1例,肾内型肾盂者12例,肾外型肾盂者4例,术前常规口服或者静脉运用用抗生素1～2d。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉或者全身麻醉,侧卧位,常规第11肋间切口,游离出输尿管上段及肾脏,暴露肾蒂,快速在2min内静脉滴注肌苷2.0g,10min后用心耳钳阻断肾蒂血流,肾周用冰宵降温。Y型切开肾盂,从后唇下端开始,用1-0肠线向肾下盏作两排链扣式缝扎肾组织全层,长2～4cm,两排相距3mm。缝扎后用刀全层切开,整个肾盂及肾下盏已打开,即可暴露整个肾内集合系统,取出巨型鹿角形肾结石。若结石某些鹿角支不能拉出,可轻推、拉、旋转,或用脑膜剥离器等撬出。如遇结石巨大,占满了肾盂及肾上、中、下盏,或鹿角支多,且盏颈狭窄,取石仍感困难时,可按切肾下盏的方法切开肾上盏2～3mm,术者用左手捏紧肾外缘,右手用取石钳钳住结石向后拉,助手用尖刀切开狭窄的盏颈,这样可取出多支嵌顿的巨型鹿角形肾结石。确认无残石,彻底冲洗、清除肾内泥沙、碎石及血凝块。检查输尿管无梗阻后,肾盂内放置F12～F18粗细适宜的T型管,经肾盏留置双“J”管引流尿液。

2 结果

本组16例患者均取石成功,术后复查无结石残留,平均手术时间95min,无一例输血,血尿持续时间3～12d。肾盂内放置T型管者术后2～3周内拔除,留置双J管于术后2个月经膀胱镜拔除。术后1个月行IVP检查,肾盂肾盏显示良好。全组无尿瘘和死亡病例。

3 讨论

复杂性肾鹿角形结石,较理想的方法是PC—NL+ESWL,但需反复多次处理,最后只有约70%可达清除结石[2],而且,需要特殊设备和高昂的价格。在基层医院较难开展。因此,对于复杂性肾结石,尤其是巨大鹿角形肾结石,开放手术依然是目前的主要治疗方法[3～5]。开放性手术的原则应该是尽可能取尽结石,尽量保存肾功能,避免损伤肾血管,本组就是利用静脉滴注肌苷原位阻断肾循环减少出血和保护肾功能,鹿角形肾结石的取石难点在于其结石的分枝长人肾盏,且形态各异,如强行夹出,必将导致肾实质的广泛撕裂,甚至导致大出血,危及患者的生命,我们采用肾盂肾后唇联合切开,暴露整个肾内集合系统,方便了取出巨型鹿角形肾结石,对于某些鹿角支不能拉出,可轻推、拉、旋转,或用脑膜剥离器等撬出。如遇结石巨大,占满了肾盂及肾上、中、下盏,或鹿角支多,且盏颈狭窄,取石仍感困难时,可按切肾下盏的方法切开肾上盏2～3mm,术者用左手捏紧肾外缘,右手用取石钳钳住结石向后拉,助手用尖刀切开狭窄的盏颈,这样可取出多支嵌顿的巨型鹿角形肾结石。本组16例,全部顺利完成,无一例输血,无一例死亡。常温下,如果肾脏缺血时间超过15min,就将引起不同程度的肾功能损害;如果缺血30min,肾功能将损害60%～70%,并且需8～9d才能恢复功能;缺血超过60min,肾功能将损害70%～80%,需10～14d才能完成恢复;缺血超过120min,则肾功能完成丧失,以后仅能部分恢复,甚至不能恢复[6],所以,我们根据肾脏的血管解剖,肾后段内下方为相对安全区,该处无重要的血管;另外肾后下段的肾实质相对较薄,有肾积水时更薄,切开此处肾实质出血极少。这样,切口由肾后唇沿肾下盏延伸,其走向与肾后段动脉走向一致,不损伤肾后段动脉,对肾组织损伤小。由于该手术操作简化,术野显露清晰,取石干净,肾血管损伤轻,对肾功能影响小,而且不需特殊设备,取石干净,肾功能影响小,是基层医院治疗巨大鹿角形肾结石较为理想的手术方法。

[1]吴斌,霍军,下仁戈,等.鹿角形肾结石肾实质切开取石术的临床研究[J].中国现代手术学杂志,2000,4(2):122～124.

[2]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:IIJ东科学技术出版社,2005:784.

[3]曹武军,张孝斌,张杰.复杂性肾结石的外科治疗进展[J].国外医学泌尿外科分册,2000,20(增):164～165.

[4]ZHANG YY,YANG SC.59 cases reporl of open¡ªstyle operation for complex nephrolith[J].China Journal of Modern Medicine,2001(1192):80～81.

[5]Rocco F,Casu M ,Carmignani L,et a1.Long-term results of intrarenal surgery for branched calculi:is such surgery still valid[J].BR J Urol,l998,8l:796～798.

[6]黄循,刘任,陆灿辉,等.经肾盂冷灌注原位肾脏局部低温治疗复杂性肾结石22例分析[J].中华泌尿外科杂志,1982,3:264.