手术护理记录中存在的问题及对策

杨 莉

重庆市第三人民医院手术室（400014）

手术护理记录是巡回护士对手术患者的一般情况、术中护理情况及所用器械和敷料的记录，应当在手术结束时及时完成，放于病历内保存。手术护理记录是重要的法律文书，在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义。而在临床工作中，由于各种原因，手术护理记录的书写存在一些问题。笔者对重庆市第三人民医院手术室2009年1月至3月的300份手术护理记录存在的问题进行分析，并提出对策，报道如下。

1 存在的问题

1.1 缺项、记录不全

如进行了留置导尿、物品清点等操作，却没有相应的记录。对患者的一般情况如体质量、药物过敏史等未记录。

1.2 手术护理记录与麻醉记录内容不一致

例如1例颅脑外伤行去骨瓣减压+硬膜下血肿清除术的患者的意识状态，麻醉记录为昏迷，护理记录为清醒。又如1例行输卵管切除术的患者的入室时间，麻醉记录为9：00，护理记录为8：30。

1.3 记录缺乏真实性

如护士在接送患者时，没有仔细检查患者的皮肤情况，在患者皮肤完整性受损时，仍记录为完好，导致交接不清，引起纠纷。

1.4 灭菌指示卡、植入物、输入血液制品标识漏贴或脱落

在抢救患者或工作较忙的时候容易发生。

1.5 未签名或代签名

对签名所要承担的相应法律责任没有充分的认识，具体表现为忘记在签名栏内签名或器械护士叫巡回护士代替书写签名。

1.6 字迹潦草、不清楚，错别字，涂改、刮擦 在下笔书写前未经过认真思考，书写随意，出现书写错误时，用刀片刮掉甚至直接在错误处涂改。

2 原因分析

2.1 缺乏法律意识

由于护士对护理记录的重要性认识不足，缺乏法律意识，尤其对新形势下的举证责任责任倒置感悟不深[1]。对有可能引起医疗纠纷的因素认识不够。

2.2 工作态度不严谨，缺乏责任心和敬业精神

对护理记录的重要性认识不足，书写时粗心大意[2]。总认为写只是一种形式，而做才是内容，重视护理操作，而忽视书写护理记录。

2.3 知识面窄，专业水平低 缺乏主动学习的精神，没有认真学习书写标准，对如何正确书写没有把握。

2.4 缺乏有效沟通

包括医患沟通和护患沟通。

3 对 策

3.1 强化法律意识

组织护士学习《医疗事故处理条例》及护理行为的主体资格、护患双方的民事权利和民事义务、护理行为应遵循的基本原则、监护人的顺序和责任、护理人员伦理原则[3] 等相关法律知识。增强护士的法制观念，做到知法、懂法、守法，在维护患者权益的同时也保护自己的权益。

3.2 注重职业素质教育

培养严谨的工作作风和实事求是的工作态度[4]。严格遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，保证书写质量。

3.3 质量控制

由专人负责检查书写质量，对发现的问题及时分析整改。必要时给予一定的经济处罚，起到警示作用。

3.4 加强培训，提高护士业务水平

制订统一的书写标准，组织全科护士学习。每月定期讨论，相互交流书写经验，不断提高书写水平。

3.5 加强有效沟通

3.5.1 加强护患沟通

与患者多交流，取得患者对护士的信任，提高收集资料的真实性，及时发现问题，解决问题[4]。

3.5.2 加强医护沟通

对关键性的数字及语句与医师沟通后再记录。发现记录不一致时，应及时与医师核实，保证医护记录的一致性[4]。

[1] 田丹生.护理工作中潜在法律问题和对策[J] .中国护理管理,2005,5(1)：14-16.

[2] 王红艳,雷玉华.探讨护理记录书写中存在的问题及防范对策[J] .现代护士进修杂志,2008,7(18)：83.

[3] 毛焕龙,王春梅.提高护理记录质量管理措施探讨[J] .护理学杂志,2004,19(15)：38-39.

[4] 古今颖.护理记录缺陷的原因分析及改进对策[J] . 护理学杂志,2006,21(10)：7-8.