带状疱疹3例误诊分析

吴应安

1 病例报告

1.1 病例1

患者男性，58岁，因右上腹疼痛2d而就诊，疼痛呈阵发性，无放射痛，有进食油腻食物史，既往有慢性胆囊炎病史。查体：T 36.9℃，R 18次/min，P 76次/min，BP 120/85mmHg，心肺无异常，腹部平软，右上腹轻度压痛，无反跳痛，墨菲（murphy）征阳性，WBC 10.2×109/L，N 0.80，B超示慢性胆囊炎。诊断：慢性胆囊炎急性发作，给予消炎利胆片，奥氟沙星口服，疼痛无缓解，且疼痛以凌晨时易发作伴胸闷、气短。行ECG、超声心动图检查结果正常，改用利复星静脉滴注治疗，症状仍无缓解。3d后右后背T8～9肋间出现带状分布的疱疹，皮损未越中线，诊断带状疱疹。即停用上述药物，给予阿昔洛韦静脉滴注，外用酞酊胺擦剂，维生素B1及B12肌内注射治疗，未再出现新疱疹，原有疱疹逐渐干涸、结痂。出疹后3d查血常规正常，12d后疱疹消失、痊愈。3周后疼痛完全消失，随诊2个月，病情无变化。

1.2 病例2

患者女性，38岁，因心前区疼痛来诊，疼痛呈阵发性，并有压榨感，有与爱人生气史，平素体健，13d前行5个月药流术，术后良好。查体：T 37.2℃，R 20次/min，P 94次/min，BP 120/80mmHg。表情焦虑，全身皮肤无异常，胸廓无压痛，双肺呼吸音清晰，心界不大，心律齐，心音有力无杂音，腹软，无压痛，血常规及胸透无异常，ECG提示：Ⅱ～Ⅲ、аVF、V3～V6导联ST段下移0.05～1.0mV。诊断冠状动脉血供不足。给予硝酸异山梨醇酯、地奥心血康口服，症状无缓解，且疼痛呈持续性并向左后背放射。两天后左后背沿第T3～4肋间出现大量疱疹，呈带状分布，疹周有红晕，疱疹间皮肤正常，皮损未越中线，诊断为带状疱疹，停止其他用药，给予病例1相同的治疗，出疹后2d ECG恢复正常，11d后疱疹消失、痊愈，随诊2个月，情况无变化。

1.3 病例3

患者男性，19岁，因左侧腮腺肿大就诊，平素体健，腮腺炎病史不详，但有腮腺炎疫苗接种史。查体：T 37.0℃，R 16次/min，P 82次/min，BP 100/75mmHg，WBC 10.8×109/L，左、右耳音叉检查，三传导（骨膜、空气、神经）听力正常，腮腺外观明显肿大，按压痛不显，但有敏感的局限性触痛，皮肤色泽正常。诊断腮腺炎。给予抗腮腺炎注射液肌内注射，青霉素静脉滴注，症状无缓解，第4天晨起病者患侧面部麻木，皱纹消失，语言不畅，鼻唇沟变浅，耳痛，耳廓沿后下方45°角出现带状分布的疱疹，疹群间皮肤正常。诊断为带状疱疹，即停止上述用药，速给病例1、2同样的药物治疗，1周后体征症状消失，2周后疱疹干涸、结痂，3周后痊愈，但疹区色素沉着仍存。

2 讨 论

带状疱疹是临床常见病，其症状体征一般比较典型，临床不易误诊，神经痛是疱疹的典型症状之一，往往先于皮疹出现，上述3例患者就属此种情况。

3 分 析

3例患者分别以右上腹疼痛、心前区疼痛并有压榨感，耳廓局部疼痛为首发症状且首诊于内科，由于片面考虑辅助检查结构，而造成误诊。因此临床此类患者就诊时，除了考虑相关疾病外，尚应树立整体观念，避免片面思维，加强观察及随访力度，尽早明确诊断，以便早期治疗，缩短病程，及时缓解病者痛苦。

病例2患者疱疹位置为脊髓，T3～4神经支配于心脏，当潜伏于脊髓后神经元的带状疱疹，病毒被激活后，其可侵犯内脏运动神经元，从而刺激冠状动脉血管壁的α受体，造成冠状动脉痉挛。患者ECG改变的原因:患者女性，处于糜乳期，神经痛症状恰好在与家人斗气后，就诊时表情焦虑，因此可能存在副交感神经、迷走神经功能紊乱，从而出现Ⅱ～Ⅲ、аVF、V3～V6导联ST段下移，出现ECG改变。

病例3患者面神经为混合性神经，它在展神经外侧出延髓脑桥后进入内耳门，经内耳道入面神经管，出茎乳孔后向前进入腮腺，在腮腺内分数支并交织成丛，病毒有亲和神经、皮肤的特点，当神经被病毒侵入后，出现局限性神经体液性水肿和高敏性触痛；面神经在面神经弯曲处的膝状神经节，被病毒累及而引起面瘫、耳痛及外耳道疱疹的三联症（Ramsey-Haht）综合征。