高龄患者急性化脓性胆管炎的诊治（附46例报道）

季东宏

老年急性化脓性胆管炎患者，往往发病迅速，并发症多，病情危重，病程进展快，治疗难度大，风险高。如何正确把握手术时机和方法是其得到合理治疗的关键。本文总结2005年6月至2009年6月在临沂罗庄中心医院住院治疗的70岁以上急性化脓性胆管炎46例临床资料，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者46例，男28例，女18例，年龄70～88岁，合并高血 压30例（65%），冠状动脉粥样硬化性心脏病19例（41%），糖尿病8例（17%），慢性支气管炎12例（26%）。

1.2 临床表现及体征

主诉依次为中上腹或偏右疼痛、恶心、发热者42例（91%），黄疸者43例（93%），伴休克征象者26例（56%），伴精神症状者7例（15%），腹肌紧张17例（40%）。

1.3 实验室检查

均行血常规、肝功能、淀粉酶及彩超、CT检查、血WBC均不同程度增高，淀粉酶增高者12例（26%），胆石症38例（82%），胆道肿瘤者8例（18%），均系肝内外胆扩张，胰腺形态改变6例（13%）。

1.4 治疗

所有患者均按受手术治疗，其中发病24h内行手术治疗28例（61%），1～5d内手术治疗18例（39%），行胆囊切除、胆总管引流32例（70%），胆总管十二指肠吻合8例（17%），胆囊空肠Roux-Y吻合5例（11%），内囊造口术1例（2%），治愈44例，死亡2例，均死于MODS。

2 讨 论

2.1 高龄急性化脓性胆管炎患者，其生理功能下降，抗病能力差，免疫功能下降，对炎症的应激反应迟钝，以致临床症状和体征往往比实际病理改变轻，故在疾病十分严重的情况下，腹部体征往往轻微，WBC及体温升高有时不十分明显，且高龄患者多伴有心血管、呼吸系统疾病及糖尿病等。给病情判断及手术决策带来困难。

2.2 手术时机的选择

随着医学技术的发展，年龄已经不再是是否手术的决定因素，但老年人合并的心血管疾病会对手术产生不利影响，甚至成为手术禁忌证[1]，故应争取在患者情况最佳状态时再行手术。本组病例均有并发症，且多的有3种以上并发症，加之多器官功能退化，储备功能下降，应激代偿能力不足，这些都是手术和术后恢复的不利因素。只要患者的病情允许，尽可能术前进行充分的准备，加强对并存疾病的控制和治疗，提高患者耐受手术刺激的应激能力，减少术后并发症。即患者处于生理极限状态时，先进行有效的治疗，使患者度过急性反应期以后，再实施有效的确定性手术，这样可以减轻手术和麻醉引起的额外创伤，降低手术并发症的发生率，提高患者的存活率。但只要患者的血压比平时正常时下降，精神状态淡漠，考虑有早期休克表现，仍应尽早手术治疗[1]。

2.3 手术方法

我们体会手术应力求简便、彻底，根治病灶，通畅引流，术中注意轻柔操作，应遵循尽量简要手术操作，缩短手术时间，减少手术打击，解决危及生命的主要问题的原则。如老年患者状态无法耐受手术及麻醉打击，可选择暂时性姑息手术，给以后治疗创造机会，本组1例重症患者，先行单纯胆囊造口术减压，给患者获得了生存的机会。但若术中病情稳定，患者耐力好，应力争完成根治性手术。本组患者中8例行胆总管十二指肠吻合术，5例行胆囊空肠吻合术，均获得良好的效果。

2.4 重视并发症的防治

早期以预防应激性溃疡和胆源性胰腺炎为主，高龄患者多合并多种慢性病，需加强监护，改善心、肾功能，控制血糖，术后保证呼吸道通畅，加强供氧，对呼吸功能不全的患者，可早期应用呼吸机辅助呼吸。应鼓励早期活动，对预防术后肺部感染，下肢深静脉血栓形成等也非常有利。

[1]表联文.老年心血管系统病理生理改变及常见心血管疾病围手术期处理[J].中国实用外科杂志,2008,(2):97.